最近几年，晚期肺癌做手术的人数在慢慢增加。
有朋友问：郑医生，根据我们原来写在教科书上的观点，晚期肺癌都是不做手术的，那为什么现在晚期肺癌做手术的病人却越来越多呢？是不是在乱来？
当我还在读研究生的时候，晚期肺癌确实是不做手术的。
那个时候，只要看到患者胸膜有结节（胸膜转移），或者发现骨转移，均判定为晚期，就不会选择手术，而是会打化疗。
换言之，只要远处发生转移了，就不能再做手术。
为什么？
因为在那个时候，整个系统治疗（化疗）的有效率非常非常低。
文献分享
2013年发表在International Journal of Clinic Oncology上的一项临床研究，纳入了6项实际对照的临床研究结果，对比紫杉醇＋铂类以及吉西他滨＋铂类在晚期非小细胞肺癌患者进行一线治疗的效果。
结果发现，无论采取哪种方案，其客观缓解率并没有差异，均在20%到30%之间（吉西他滨+铂类 26.7% vs 紫杉醇+铂 25.0%），所以整体缩瘤率不高。
客观缓解率：objective response rate，让肿瘤最大径退缩超过30%的比例
传统化疗方案的副作用很大，患者在使用含铂双药的方案后，很少有使用6次以上还能保持良好状态的情况。
正因为如此，它的整体有效率很低，有效时间也相对较短。
所以，临床上确实没有办法做到为晚期患者逆天改命（做完化疗，肿瘤退缩率很差，还是会发生广泛转移）。
那现在为什么晚期患者又可以做手术了呢？
这主要归功于靶向和免疫治疗的出现。其实免疫治疗的效果都要差一些，其有效率不如靶向。所以，这里面最大的功臣还是靶向。靶向治疗最大的特点，就是缩瘤率特别高。
我们现在看到针对EGFR的靶向药，普遍可以实现60%以上的客观缓解率，有时甚至能达到70%。
而ALK靶向药的客观缓解率可以达到70%以上，部分达到80%。
而且，这还只是单纯靶向的影响。如果在靶向的基础上再加上化疗，就会再提升一个级别。
比如FLAURA2，化疗+靶向的客观缓解率达到 83%。
并且，靶向药的副作用很小，有的人吃好几年，都还是活蹦乱跳的状态。
这对化疗而言，是无法想象的。
所以，靶向药出现以后，彻底改变了晚期肺癌患者的治疗现状，让我们可以在更加强效的缩瘤效果和在更长的时间跨度内实现缩瘤，使肿瘤得到充分的缩小。
但靶向药也存在一个问题：它打得很精准，针对某个肿瘤，像加特林一样哒哒哒哒地打过去，把中间打出个窟窿，但外围却可能打不到。
所以，由于肿瘤的异质性，靶向比较容易发生耐药，因为它无法清除全部肿瘤细胞。
精准，有效，却往往无法100%地杀死肿瘤细胞。
举个例子：针对EGFR突变的肺癌，在使用靶向药以后，肿瘤会缩小，小到一定程度，不再缩小了，就进入平台期。
进入平台期的肿瘤，可能会重新长大，并出现各种形式的耐药。
在这种情况下，如果能够找到一个肿瘤已缩小至一定程度的时机，趁它还没有发生耐药，做进一步的局部治疗（比如手术或放疗），大幅度降低患者的肿瘤负荷，就可以在一定程度上延长耐药时间。
这就是部分晚期肺癌在充分缩瘤后具备降期手术条件的原因。
我们再来看一下2022年12月发表在Scientific Report《科学杂志》上的一项研究。
它纳入了来自中国台湾的晚期转移性的非小细胞肺癌，有EGFR突变。在得到充分缩瘤后，针对55例患者开展手术。
最终发现，接受手术的患者疾病控制时间达到了惊人的 46.2个月，而那些没有做手术的患者疾病控制时间只有12个月。
在总生存时间方面，做手术的患者中位总生存时间为no-reached（NR）的状态，从图上看起来，曲线是平的，完全掉不下来。
而没做手术的患者，中位总生存时间只有35.3个月，跟FLAURA的总生存时间差不多。FLAURA用奥希替尼是38.6个月（吉非替尼组总生存 31.8个月）。
这就是我们看到的一些数据，也已经在临床上逐步开展。
病例分享
下图是我们中心的一个病例：
这是一位多发纵隔淋巴结转移的肺癌患者。从2023年1月29日到3月6日，用了一个多月的靶向药，肿瘤体积就缩小了90%。
继续靶向治疗至2023年6月，发现肿瘤没有持续退缩，已进入平台期，只剩一点点了。
和家属商量后，给他做了手术，病理显示残余肿瘤不足10%（Major Pathological Response，MPR），而且淋巴结全阴。
患者直到现在都没有复发，处于长期随访状态。
我们现在确实可以针对部分的晚期肺癌患者开展这种手术，但仍处于探索和尝试阶段。
目前，并非所有的晚期肺癌患者都适合做这种无差别的手术干预。
建议大家找专业的医疗团队进行详细的评估，充分考量手术风险和预期疗效后，再进行谨慎的决策。
