【特别策划】

合理正确使用镇痛药

策划 心洁

撰文 王稳

编辑 保健君

疼痛既是一种症状，也是一种体征，又是一种疾病。因此，针对“疼痛”的治疗绝不仅仅是简单地“对症”处理。疼痛形成机制是比较复杂的，当前疼痛科治疗疼痛的方法有很多，而镇痛药物只是其中的一种。

为了帮助大家更好地认识镇痛药物以及合理选择使用，先给大家科普一些简单的医学背景知识。

人体有四大组织、九大系统、诸多器官，其中许多结构的损伤均可引发疼痛。为了更好地理解它们之间的关系，我们可以简单地将人体分为神经及其支配的组织结构这两大类。

按照神经支配的组织结构不同，神经系统可进一步分为躯体神经系统和内脏神经系统，前者主要支配躯体结构(如骨骼、关节、骨骼肌、筋膜、皮肤等)，后者主要支配内脏结构(如肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、心脏、血管、腺体等)。

医学上将由神经支配的组织结构因病变导致的疼痛称为伤害感受性疼痛。具体来说，如骨骼、关节、骨骼肌、筋膜、皮肤这些躯体结构病变引起的疼痛称躯体痛(如打针痛、骨折痛等)，脏器、心血管、腺体等这些内脏结构病变引起的疼痛则称内脏痛(如胃痛、心绞痛等)，这两者都归在伤害感受性疼痛的范畴。

由神经(即躯体感觉系统)本身病变导致的疼痛被称为神经病理性疼痛，基于神经损伤的位置又进一步分为周围神经病理性疼痛(如带状疱疹后神经痛、三叉神经痛)和中枢神经病理性疼痛(如丘脑痛)。

小贴士

在人体，神经(即躯体感觉神经)及其支配的组织结构(躯体结构、内脏结构)病变均可引起特定类型的疼痛。疼痛大致可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

癌性疼痛比较特殊，常是混合性疼痛，既有伤害感受性疼痛也有神经病理性疼痛。

合理使用镇痛药物

根据上述背景知识，我们了解了疼痛也分不同类型，而最佳镇痛药物的选择首先取决于疼痛的类型，也就是说，针对不同的疼痛类型医生会为患者选择不同的药物进行治疗。这里我们为中老年朋友系统地介绍一下镇痛药物，以及每种药物使用时需要注意的关键点。

特别提示：患者一旦出现疼痛性疾病，请到正规医院就诊，具体用哪种镇痛药物应在医生指导下使用。

正确使用各类镇痛药物

非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药(NSAIDs) 主要通过抑制人体环氧合酶(COX)，进而发挥解热、镇痛和抗炎的作用，目前已广泛用于多种疾病的治疗。

分类：

非甾体类抗炎药包括非选择性非甾体类抗炎药和选择性非甾体类抗炎药。人体环氧合酶有两种即COX-1和COX-2。非选择性非甾体类抗炎药既可抑制COX-1也可抑制COX-2，常见的药物包括布洛芬、扶他林、洛索洛芬钠等；选择性非甾体类抗炎药主要选择性抑制COX-2，常见的药物包括塞来昔布、依托考昔等。

适应证：

非甾体类抗炎药主要适用于轻至中度疼痛，特别是肌肉骨骼疼痛，如骨关节炎、慢性腰背痛等。在常规剂量下，非选择性非甾体类抗炎药和选择性非甾体类抗炎药的总体镇痛、抗炎和解热作用相似，但疗效和不良反应都有明显的个体差异。

不良反应：

非甾体类抗炎药可引起胃肠道不良反应(包括消化不良、消化性溃疡病和出血)、肾毒性、血小板抑制、心血管风险(包括心梗和脑卒中)甚至全身性过敏反应等。

注意事项：

虽然这类药物可以缓解疼痛和减轻炎症，但这类药物本身也会引起不良反应，因此，应尽量降低剂量并缩短使用时间。若长期接受非甾体类抗炎药治疗，还要定期复查血常规、肝肾功能。若患者本身就存在胃肠道溃疡、(包括既往发生过消化道出血)、心脏病、脑卒中、肾脏病、心力衰竭或肝硬化等，则使用非甾体类抗炎药时应特别谨慎，以免病情恶化或风险增加。

对乙酰氨基酚(扑热息痛)

对乙酰氨基酚(扑热息痛)常与其他成分一起作为复方制剂被广泛用于治疗疼痛和发热，目前暂不确定该药的镇痛机制，主要适用于轻至中度疼痛，特别是肌肉骨骼疼痛，如骨关节炎、慢性腰背痛等。

不良反应：

虽然对乙酰氨基酚的不良反应比较少，但其引起的肝毒性是一个严重并可危及生命的不良反应，因此，该药禁用于重度肝功能不全或重度进行性肝病患者。

注意事项：

为了降低发生严重肝脏损害的风险，使用含对乙酰氨基酚的复方药期间严禁饮酒，并避免使用其他含对乙酰氨基酚的非处方药(如含有该成分的感冒药、退烧药等)，以免过量摄入。肝功能正常的成人(特别是长期用药的)，对乙酰氨基酚的最大剂量每天应不超过3克；但对于大量饮酒者、老年人和伴有肝病的患者，最好避免使用该药或降低每日总剂量(例如2克/天)，并定期复查肝肾功能。

抗癫痫类药

用于治疗神经病理性疼痛的抗癫痫类药主要包括加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平等。

01、加巴喷丁和普瑞巴林

加巴喷丁和普瑞巴林主要用于治疗带状疱疹后神经痛和痛性糖尿病神经病，后者还可用于治疗纤维肌痛。

用药方案：

对于初次使用加巴喷丁或普瑞巴林的患者，均应采用小剂量开始，并根据患者的耐受性和疗效逐渐加量的原则，直至患者疼痛缓解或出现难以耐受的不良反应。

●加巴喷丁的起始剂量通常为300毫克，睡前给药，常规有效剂量为每天1200～2400毫克，分3次口服。

●普瑞巴林推荐起始剂量为75毫克，睡前给药，常规有效剂量为300毫克/天。

不良反应：

加巴喷丁和普瑞巴林的不良反应包括头晕、嗜睡、乏力、头痛、外周性水肿、体重增加、共济失调或步态障碍等。

注意事项：

①加巴喷丁和普瑞巴林均可产生剂量依赖性头晕和镇静作用，因此，建议先小剂量用药，再缓慢调整剂量，以减少或减轻不良反应。

②不建议使用加巴喷丁和普瑞巴林患者突然停用，至少需要1～2周的时间来逐渐减药至停药。

③存在肾功能损害的患者，需在医生指导下调整用药剂量。

02、卡马西平和奥卡西平

卡马西平是治疗三叉神经痛最经典和最常用的一线药物，如果卡马西平无效或患者不耐受时，也可使用奥卡西平。

用药方案：

对于初次使用卡马西平或奥卡西平的患者，应采用小剂量开始，并根据患者的耐受性和疗效逐渐加量的原则，直至疼痛缓解或出现难以耐受的不良反应。

●卡马西平起始剂量常为一次100～200毫克，一日2次，根据耐受情况以200毫克的增幅在数周内逐渐增加，常规剂量为600～800毫克/天，最大总剂量为1200毫克/天。

●奥卡西平的起始剂量为600毫克/天，分2次服用，根据患者耐受情况，可每3日增加300毫克，直至达到总剂量1200～1800毫克/天。

不良反应：

卡马西平和奥卡西平的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、低钠血症、皮疹、瘙痒、嗜睡、头晕、视物模糊或复视、昏睡和头痛。用药过程中应缓慢调整用药剂量，以便尽量减少或减轻这些不良反应。

罕见且严重的不良反应包括粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等。

注意事项：

①初次使用卡马西平或奥卡西平的患者，建议在用药前检测HLA-B*15:02等位基因，若携带HLA-B*15:02等位基因，则不应使用奥卡西平和卡马西平。

②长期用药的患者应定期复查血常规、肝肾功。

抗抑郁药、阿片类药物用药方案与注意事项等详见《中老年保健》杂志8月刊相关文章

作者简介

王稳

医学博士，中日友好医院疼痛科主治医师。主要擅长脊柱骨关节退行性疾病(如颈肩痛、腰腿痛、膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、骨质疏松症相关疼痛等）的诊断和治疗，神经病理性疼痛(如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛等）的药物治疗和手术治疗，癌性疼痛的药物规范化治疗和中枢靶控镇痛手术。承担并参与多项国家级、省部级和院级课题，以第一作者在国内外期刊共发表文章十余篇。

本期特别策划内容还包括《镇痛药物使用常见误区》，阅读《中老年保健》杂志8月刊可了解更多详细内容

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此内容为医学科普，仅供参考不能作为诊断医疗依据