7月16日，北京市顺义区人民政府发布《顺义区北小营镇“8·9”起重机械相关一般事故调查报告》。
2023年8月9日16时30分许，位于顺义区北小营镇后鲁各庄村的北京市燕通建筑构件有限公司水泥叠合板吊运打磨作业过程中发生水泥叠合板滑落，造成一人死亡，一人受伤。事故造成直接经济损失人民币177.160208万元。调查组认定，顺义区北小营镇“8.9”事故为起重机械相关一般责任事故。
涉事设备情况事故相关的特种设备种类：起重机械；品种：通用门式起重机；规格型号：MDG20/5T-36mA。事故发生后，委托北京市特种设备检验检测研究院对发生事故的通用门式起重机进行了技术鉴定，通过现场空载和载荷运行试验，确认起重机制动器可靠制动（见图1、图2），运行无异常，防脱钩装置完好（见图3）。
事故发生经过8月9日16时30分许，燕通构件公司生产二部正在进行水泥叠合板吊装作业，耿**操作通用门式起重机（见图4、图5），将1块水泥叠合板吊运至顶部高度为1.76米的两个独立三角支架（水平间距约2.5米）上（见图6、图7），为随后的清理打磨做准备。
图4
图5
图6
图7
水泥叠合板上弦筋上分布共有8个吊点（见图8）。耿**站在高度约为2米的叠合板板面上摘除索具上吊钩，在没有摘除全部吊钩（西北角的1个吊钩未摘除）的情况下，使用遥控器操控起重机吊钩上移，致使叠合板一角被索具吊钩牵引上升而失稳、叠合板上弦筋被拉脱变形、腹杆筋拉断（见图9），叠合板从放置的三角支架上快速倾斜滑落（见图10），击中站在板下方进行清理打磨作业的杨**头部和王**脚部。2名伤者被送至顺义区医院，杨**救治无效死亡，王**住院治疗。
图8 和 图9
图10
事故直接原因1.耿**安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未将通用门式起重机索具8个吊钩全部摘除（其中西北角的1个吊钩未摘除）即操作起重机，致索具工作异常，索具将水泥叠合板腹杆筋拉断，水泥叠合板从放置的三角支架上滑落，砸中2人。
2.杨**、王**安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未严格遵守燕通构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》第十一条安全与文明施工“3、严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走；严禁一切人员在龙门吊运行轨道上站立或堆放材料、工具等实物”的规定，被滑落的水泥叠合板砸中。
事故间接原因1.燕通构件公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，使用两个独立三角支架支撑水泥叠合板的作业工艺，不符合重心稳定原理，存在安全风险。
2.燕通构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》不完善，仅规定严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走等内容，未规定吊装区域设立物理拦截设施，明确吊装作业区域边界。
责任认定及处理建议（一）建议公安部门立案侦查
耿**作为鑫祥建筑工程公司安排到燕通构件公司生产二部的劳务人员，在分工小组内负责吊运水泥叠合板。由于安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，在未将通用门式起重机索具8个吊钩全部摘除（其中西北角的1个吊钩未摘除）情况下操作起重机，致索具工作异常，索具将水泥叠合板腹杆筋拉断，水泥叠合板从放置的三角支架上滑落，砸中死伤2人，对本次事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由公安部门立案侦查。
（二）建议给予单位及个人行政处罚
1.燕通构件公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，使用两个独立三角支架支撑水泥叠合板的作业工艺，不符合重心稳定原理，存在安全风险；制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》不完善，仅规定严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走等内容，未规定吊装区域设立物理拦截设施，明确吊装作业区域边界。对事故发生负有责任，建议由区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款 “发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”的规定进行行政处罚。
2.燕通构件公司主要负责人任**，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除隐患，对事故发生负有领导责任，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定给予行政处罚。
3.鑫祥建筑工程公司安排到燕通构件公司生产二部的劳务人员王**，安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未严格遵守燕通建筑构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》，对本次事故发生负有责任，建议由北京燕通建筑构件有限公司根据公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报区市场监督管理局备案。
来源：北京市顺义区人民政府
