医伟达
大势所趋！中国医生将进入被医保严管时代！
又一地印发了医保医师违规行为的处罚规定。
近日，福建省泉州市医疗保障局泉州市卫生健康委员会印发《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》并实施。医保医师因违反该规定相关记分办法的，医保部门最多可暂停其医保支付资格30天，并发放红牌。
图源：泉州市医保局医路光辉-医伟达，赞1
与全国多地管理规定类似，泉州市医保医师也实行累积记分制度，记分周期为一个自然年度，满分12分，不同的违法行为对应不同的记分分值，一个记分周期内累积记分满12分，按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后，记分清除。
相关负责人介绍，根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度，一次记分的分值为12分、6分、3分、2分、1分。其中，医保医师如出现以下违规行为，一次记12分并发放红牌：欺骗诱导患者接受治疗或购药；恶意借用、套用医保医师代码开具处方；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医保基金行为等违规行为。
此外，医保医师若存在拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况等3类违规行为，一次记6分并发放黄牌；存在分解住院、挂床住院等8类违规行为，一次记3分并发放警示函；存在无正当理由推诿、拒诊参保人员等6类违规行为，一次记2分并发放提醒函。
（一）医保医师有以下违规行为之一，或符合《条例》第40条规定情形的，一次记12分，并发放红牌。1.欺骗诱导患者接受治疗或购药；2.恶意借用、套用医保医师代码开具处方；3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；4.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；5.虚构医药服务项目；6.其他骗取医保基金行为。（二）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记6分，并发放黄牌。1.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况；2.向他人出借医保医师代码，进行医保结算；3.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的。（三）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核）一次记3分，并发放警示函。1.分解住院、挂床住院；2.串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施；3.同个项目多次重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；6.无正当理由要求参保人员在住院期间到门诊、院外指定药店购买药品或另设自付账号交费；7.发生将未达出院标准或未完成临床路径的患者办理出院、申报数据不实、高靠诊断（高编码）等不遵守DRG政策规定的行为；8.未按照规定核验医疗保障凭证，导致他人冒名就医并进行医保结算；（四）医保医师有以下违规行为之一（不含智能审核），一次记2分，并发放提醒函。1.无正当理由推诿、拒诊参保人员；2.经卫健部门认定的注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行医保结算。3.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属（家属）、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；4.提供与实际开展医疗活动不相符的处方以及其他记录材料，进行医保结算；5.与本次住院治疗无关，让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院；6.未正确履行医保政策宣传义务，故意误导参保患者错误理解医保政策规定，并造成社会不良影响的。（五）在医保智能审核和监控工作中，医保医师因违反同一规则的相同规定，导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的（自稽核文书送达之日起），一次记1分，发放关注函。
这一参考驾照扣分的医保医师管理规定，近年来在全国多地开始出现。
医保医师管理制度20年探索
医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社保部门登记备案的医师或助理医师。“让医生又多了个婆家”，在关于医保医师相关的讨论下方，这类的留言曾数度出现。实际上，医保医师在国内并不是新鲜事，据相关论文检索发现，国内医保医师管理制度的探索，至今已经有20余年。
国内医保医师制度的探索，可溯源自2002年“两江”试点时期的镇江市，2002年镇江出台《社会医疗保险定点医疗机构和定点医生管理暂行办法》，对定点医疗机构的执业医师实行定点医师准入和备案制度，定点医师发生违规行为造成医保基金损失时予以相应处罚。从2006年开始，浙江省湖州市、山东省、江西省等多个统筹地区已经分别对这项制度进行了探索。在管理细则上，对医保医师医疗服务过程中的医疗行为进行了细化，并按照扣分制的原则对医保医师进行处罚。在扣分标准上，各地也都明确了数十种违规情形，针对不同的违规情形扣除相应的分数。2011年4月，北京朝阳发布了《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》，选取有代表性的42家医院率先施行医保医师制度，签订医保服务医师协议，1078名医师完成医保服务医师登记备案工作。次月首批79名医师因违规被扣分，3名医师因严重违规被暂停医保处方权。2017年，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》，对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，年度内累计扣满12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。2023年6月1日，上海市卫健委、上海市医保局联合印发的《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》正式实施，其中明确，上海市医保部门对医保医师发生的医保违规行为实行记分管理，记分不因执业或服务机构变更而发生变化。
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医保医师管理是国际通用做法
据了解，实施医保医师管理是国外不少国家控制医疗费用、规范医生诊疗行为的通用做法。 在美国，医保医生的监管是其控制医保支出的重要措施。早年，美国一度曾出现医生的自我约束逐渐减弱，过度索赔、诈骗基金等行为显著增多。这直接导致20世纪80年代，尤其是1985年到1986年期间，美国医疗保险费用增速从10%迅速升至70%，远高于同期通货膨胀的速度。从那时起，美国社会医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid services,CMS）开始强调医保医生的行为监管，例如建立健全配套机制、成立监管委员会、完善相关法律法规等。发展至今，美国对于医保医师在医保基金支出方面的监管机制已然比较健全，分为事前、事中和事后三个阶段，所对应的体系分别为——服务监督系统，欺诈稽查系统，以及支付审计系统。而在德国，医保机构不直接对医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会（KVB）对门诊费用进行结算。保险医生联合会是医师利益集团的代表。医师必须成为疾病基金会认可的KVB成员后，才能够向法定医疗机构投保患者提供医疗服务，并得到医疗保险基金支付。保险医生联合会负责成立监督执行委员会，专门负责协会内医生的监督管理。如果医师的诊疗费用远远超过平均水平，监督执行委员会将会代表KVB对此进行询问，并要医师提供相关证据。如果证据显示医师使用药品不合理，将由医师承担部分药费。为了控制诊疗费用，法国政府也出台了一系列措施规范医生行为。这些政策的核心就是1992年出台的“临床指南”。“临床指南”是对医生在诊断和治疗过程中所提供服务的项目与流程进行规范的文件。“指南”中，国家财政、医保基金以及医生三方，就控制医疗费用的目标达成共识。医生必须按照“指南”所规定的流程进行操作，否则所产生的医疗费用将不予报销。
管好医师手头那支笔，趋势来了！
近年来，医保改革持续推进，2018年，国家医保局成立后，大刀阔斧推进医保付费方式改革，同时，在医保基金监管方面也动作频频，而在医务人员的监管方面，从人社部到医保局，近年的政策趋势都已然明显：管好医师手头那支笔。2014年8月，人力资源和社会保障部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，意见中强调要“将监管对象延伸到医务人员”，医保对医疗机构的监管进一步前移至医疗机构医师层面，可有效减少医疗保险违规现象的发生，保障参保人员权益、维护医保基金安全、推进深化医改。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，要完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。2023年11月，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，就进一步加强医保监管向社会公开征求意见。虽然目前文件尚未出台，但实际上，这也意味着，医保部门从以往对定点医院、药店的监管为主，细化监管到医务人员。征求意见稿明确，管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。虽然国家医保局的文件征求意见后尚未正式发布，但已经有地方省市已经开始正式印发这一文件了。2024年3月29日，济宁市医疗保障局制定印发了《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》。将涉及医保基金使用的所有人员纳入医保监督管理范围，直接对实施违法违规违约行为的个人进行惩戒，切实增强规范诊疗服务的自觉性、自律性，实现从源头上管好用好“一支笔”。有业内人士表示，医疗服务行为直接关系到患者的切身利益，也是医保基金使用的主要环节，医生作为医保基金使用的重要出口之一，受到监管也是必然之势。早在2020年12月，中国医师协会就成立了医保知识医师定期考核委员会。据悉，医保知识医师定期考核委员会成立后将作为国家医疗保障行政部门和卫生健康行政部门与医院、医师之间的桥梁和纽带，及时推进国家最新医保政策及卫生健康相关政策的宣传教育，更好地指导和规范医师临床服务行为和医保经办业务，加强行业自律，提升医保基金的使用效能，从而使医保基金能够惠及更多的人民群众，促进我国医疗保障制度健康持续发展。对此，知名医改专家徐毓才曾表示，这或将释放一个信号：今后临床医师定期考核内容中将要增加医保知识了，也说明遵守医保规矩对于合格医师是必备能力。
来源：看医界、国家医保局、中国医院院长
