重视和规范MDT诊疗模式在急性肠系膜缺血性疾病中的应用

作者：董晓宇, 高云鹤, 乔治

文章来源：国际外科学杂志, 2023, 50(12)

摘要

急性肠系膜缺血性疾病(AMI)是一种危重的外科急腹症。由于其初始症状的隐匿性及不典型性，一旦延误诊断，AMI患者的致死率则会明显增高。AMI的诊治流程往往涉及到多个学科及科室的密切协作沟通，本团队深刻体会多学科综合治疗(MDT)诊疗模式在AMI的规范应用，能够显著提高疾病诊断的效率，延缓疾病进展，及时处理疾病并改善患者的不良预后，降低患者的死亡率。因此，笔者结合所在中心在治疗AMI患者时实施MDT诊疗模式的经验，阐述在AMI中规范应用MDT诊疗模式的关键步骤及质量控制要点，以期为业内同行提供理论基础和经验参考。

急性肠系膜缺血性疾病(Acute mesenteric ischemia, AMI)是由于急性肠系膜动、静脉阻塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流不足以满足其供血或回流对应器官的代谢需求所致的疾病，是一种危重的外科急腹症[1]。AMI的难点在于早期诊断，由于其病因的隐匿性和症状的不典型性，一旦延误诊断，AMI患者的致死率则会明显增高[2]。针对AMI的治疗主要分为3种：内科保守治疗、介入治疗及外科手术治疗[3]。当患者病情进展至不可逆性透壁性肠坏死时则需行外科手术切除坏死肠管[4]。目前针对AMI的治疗尚缺乏统一的标准，一旦AMI诊断明确，采取何种治疗措施及判断手术时机是目前诊疗过程中的难点和重点[5]。多学科综合治疗(Multidisciplinary team, MDT)诊疗模式是针对某一特定患者，依托两个或多个相关学科组成的固定工作组，采取多学科讨论会的方式全面分析患者资料，制定规范化、个体化、可持续化的综合治疗方案[6,7]。笔者所在解放军总医院第一医学中心近十年来诊治AMI百余例，大多数患者均进展至不可逆性透壁性肠坏死阶段而不得不行损伤控制性肠切除术，术后死亡率约为10%，笔者深刻体会MDT诊疗模式在AMI中的应用价值和意义，其可提高疾病诊断的效率，延缓疾病进展，及时处理疾病并改善患者的不良预后，降低患者的死亡率。

1 AMI中MDT团队构建的意义

AMI的发病率随患者年龄增长呈指数上升趋势，其中年龄大于60岁的患者群体发病率会总体升高，而男女发病率差异并无统计学意义，总体病死率为50%~80%[8]。AMI发病早期大多症状隐匿，多以腹痛为首发症状，最为典型的表现为剧烈的疼痛与轻度的体征分离。目前CT血管成像已然取代既往的血管造影，成为AMI诊断的金标准[9]。但AMI进展至晚期时，肠道缺血坏死便从肠黏膜进展至不可逆性的透壁性肠坏死，进而出现发热、血便、腹痛的晚期肠缺血三联症[10,11,12]。AMI如果在发病后6 h得到及时救治，其整体致死率会降低至10%~20%，因此，AMI的早期诊断及采取适合的治疗措施则显得尤为重要[13,14,15,16,17]。

AMI分为动脉栓塞、动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血[18,19]。各种类型的AMI进展时间及所采取的治疗措施也均有不同[20,21,22]。因此针对AMI中MDT团队的构建，可在患者出现类似症状的早期，为患者选择准确的诊断流程。AMI为危重的外科急腹症，患者的基础疾病、发病年龄、营养状态等基本情况各异，每一位患者所应采取的治疗措施均应个体化，需要由各个科室的专家来提供各自的意见，最后通过讨论将其有机整合，从而制定合理的治疗方案。MDT诊疗模式的规范应用优势体现在其固定的组成和组织方式，将会从更为全面的角度来看待外科急腹症的患者，确保多学科团队及时发现患者所存在的基础疾病问题及正确判断感染程度，从而更加全面地为患者进行诊疗。

AMI患者如必须行损伤控制性的外科肠切除手术，那么患者的预后则不得不面对短肠综合征这一严重的营养相关并发症[23]，笔者所在中心近十年因外科肠切除术后导致短肠综合征的患者的死亡率高达80%左右，因此术中切除肠管长度及术后合适的营养方案，也是MDT团队所能给予指导的重要一环。

2 AMI中MDT团队的构成及协作流程

MDT团队一般由发起科室、主导科室和协作科室构成。AMI的MDT团队主要由急诊医学科、影像科、胃肠外科、血管外科、介入放射科、消化内科、麻醉科、重症医学科及营养科的专业团队构成。笔者所在中心的经验是AMI的发起科室一般由急诊科或疑似AMI患者目前所在科室担当，主导科室则根据AMI患者的临床类型和疾病进展阶段确定。当患者出现首发症状就诊时，急诊医学科根据患者症状及体征、辅助检查判断其AMI的可能性，由影像科进行进一步确诊，一旦高度疑似AMI或诊断明确后，由胃肠外科、血管外科及介入科、消化内科等组成的多学科团队会进一步根据患者的病情进行讨论；在病情进展阶段，讨论是由介入放射科先采取保守溶栓治疗，还是由血管外科进行取栓治疗，抑或是由胃肠外科进行腹腔探查及坏死肠管切除，并据此决定下一阶段治疗的主导科室[24,25,26]。当患者确定采取有创操作方式进行治疗时，麻醉科及重症医学科应加入MDT团队讨论患者的下一步治疗方案，麻醉科进行麻醉评估并提供麻醉保证，通常采用气管插管全身麻醉的方式；AMI进展至不可逆性透壁性肠坏死的患者多伴有严重的感染性休克，因此术后重症医学科的作用同样不可或缺[27,28]。当患者完成有创手术操作后，营养科应根据患者肠管切除范围、胃肠功能恢复情况等制定患者恢复期的营养方案，来降低短肠综合征和营养不良事件发生的概率。

3 不同类型AMI中MDT诊疗模式的侧重

AMI的4种临床分型中，动脉栓塞的发病率最高，约占AMI发病率的50%[16]。常见于房颤、风湿性心脏病、近期心肌梗死等患者，常为栓子等血管赘生物脱落堵塞肠系膜上动脉或肠系膜下动脉及其分支动脉所致[25]。这类患者通常起病较急，伴随严重的症状和轻度体征分离的典型临床特征。面对此类AMI患者的病因，MDT团队中应加入心内科等相关内科科室，针对造成患者栓子脱落的原发病作出研判，明确病因。

急性肠系膜上动脉血栓形成占AMI发病率的25%左右，多在动脉硬化基础上形成[29]。其在影像学表现上难以和动脉栓塞相鉴别，其起病时间较动脉栓塞较缓，且多数是在术后病理中确诊。此类患者如能在MDT团队中早期确诊，尽早地溶栓治疗，可减少不可逆性的肠切除术的概率。在MDT团队的指引下，尽早确定AMI的病因，也能在治疗中起到至关重要的作用。

肠系膜静脉血栓形成占AMI发病率的5%~10%，多继发于严重的腹腔感染、肝脏类疾病或门静脉高压、血流瘀滞、真性红细胞增多症、人体血液高凝状态、血管损伤等情况[30]。笔者从所在中心近十年收治AMI患者的经验来看，其发病率应高于文献所描述的流行病学数据。此类患者的MDT团队应加入肝胆外科、血液科等原发病相关科室专家。肠系膜静脉血栓形成发病相对较缓，其进展至肠坏死的过程也较长，在MDT团队的诊疗下，此类患者可在早期开展抗凝治疗，尽量避免病情进展至不可逆性的肠切除术。

非闭塞性肠系膜缺血约占AMI发病率的10%，多继发于透析、心力衰竭等情况导致的外周动脉低灌注，其由于不典型的影像学表现，较难确诊。怀疑此类型AMI的MDT团队应加入肾内科、心内科等相关科室专家，在诊疗决策上给予指导意见，来提高此类型AMI的诊治效果。

4 AMI中MDT诊疗模式的质量控制

MDT诊疗模式与传统的会诊模式不同，在疑似AMI患者的MDT病例讨论中，需充分发挥各科室专家的专业能力，结合每一位患者的疾病和整体情况，来提供最佳的治疗方案。最大限度并最大效率地开展AMI的MDT团队讨论模式，需把握多个关键因素，以下为笔者团队近十年在AMI诊治中应用MDT诊疗模式的经验体会。

4.1 MDT团队的及时性

AMI是危重的外科急腹症，其MDT诊疗模式较肿瘤患者的模式有所不同：肿瘤患者的MDT诊疗模式可以整合各科室专家团队的共同时间，来为限期或择期手术的患者进行治疗方案的最优选择；而AMI的诊治过程中具有较强的时效性，要求以最快速度作出研判并整合资源。但由于医疗资源的限制，难以为AMI疾病专门设置各个科室的24 h待命MDT团队，因此实现MDT及时性的关键环节为发起组织科室。笔者根据以往经验建议由急诊科担当MDT团队的发起及主导地位，有助于效率的提升，急诊科首先怀疑AMI后，迅速组织相关科室的MDT团队会诊，由于急诊病例的特殊性，即使无法所有专家共同到会，也可由急诊科负责记录并梳理针对某一类型AMI患者的相关科室的诊疗意见，并从中协调及沟通其他科室，为患者明确诊断后再明确下一步诊疗措施，进而交由相关主导科室进一步主要负责诊治。鉴于目前网络远程会议的日臻完善和便捷性，无法线下及时参加的科室专家亦可借助网络会议进行线上会诊讨论，并提出相应的专业意见。急诊科在MDT团队中占发起或主导地位，有助于以最快的效率组织专家团队会诊并以最快的速度作出下一阶段诊疗的决策。

4.2 MDT团队协作沟通模式

由于AMI所需的MDT讨论模式具有及时性，因此所有与会专家之间互相沟通及交流意见的模式尤为重要[31]。首先需保证各科室与会专家均能快速到达急诊科，尽快熟悉患者全面情况，并给予相应专科的意见指导。其次如遇到与会专家无法及时到场或线上参会的情况，则需由发起科室的医师负责整理记录其他与会专家意见，并及时向未及时到场的专家反馈意见，便于作出最快判断。如某一专家的诊疗意见与其他专家意见相左，则应由所有参与科室专家讨论敲定下一步诊治方案。

4.3 MDT团队决策的落实及反馈

笔者认为，MDT团队对AMI的诊断决策应由急诊科或患者所处科室发起组织，而下一步的治疗决策应由相关科室主导。如行外科手术则由普通外科或胃肠外科主导，保守治疗由消化内科主导，介入或手术取栓治疗应由介入放射科或血管外科主导等。其次，MDT讨论意见均由发起科室记录在案，并及时向患者家属反馈MDT讨论结果，保护患者的知情权及生命健康权。若患者及家属不同意MDT诊疗团队的讨论方案，则应当尊重其意愿。其次应有主导科室相关责任人员向MDT讨论组反馈最终治疗方案及患者最终结局，为优化今后AMI的诊疗流程和决策积累经验。

5 结语

综上所述，由于AMI起病的隐匿性、诊断的复杂性及治疗的综合性，需要及时引入MDT诊疗模式来指导诊疗流程，围绕MDT团队的构成、协作流程、不同AMI患者的MDT诊疗模式侧重和实施的质量控制方面来规范团队的构建和应用，从而及时科学诊断AMI并确定下一步治疗方案，以提高患者的整体诊疗效果。

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