9月19日，深圳市南山区应急管理局公布了《南山前海“6·27”一般触电事故调查报告》。
报告显示：2024 年 6 月 27 日 14 时许，在南山街道创新六街项目工程施工现场，1 名工人在天花吊顶内进行检修作业时发生触电，事故造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 170 万元人民币。经调查认定，南山“6·27”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
事故基本情况事故发生单位
施工单位：中建八局第二建设有限公司（以下简称“中建八局二公司”）
劳务分包单位：南宁市胤晟建筑劳务有限责任公司（以下简称“南宁胤晟公司”）
事故相关单位
建设单位：深圳市前海建设投资控股集团有限公司（以下简称“前海建投公司”）
监理单位：同炎数智科技(重庆)有限公司
事故发生经过6月27日下午1时50分左右，徐某友（死者）和韦某全在负一层进行配管、灯具调试、水电排查等作业，徐某友和韦某全检查到事发房间时，发现房间有一个灯不亮，便准备检查一下。徐某友将事发房间左侧门口的开关箱电源总开关断开，徐某友打开天花检修口进入天花顶上，韦某全在地面协助。
2时许，韦某全发现上半身趴在检修口的徐某友有触电症状，立即通知南宁胤晟管理人员李某来，随即南宁胤晟现场负责人薛某、班组长叶某治也赶到现场，李某来去电井将总闸关闭，一起将徐某友缓慢平放至地面，并立即对徐某友进行心肺复苏。随后，南宁胤晟公司通知了中建八局二公司项目经理邢某涛，邢某涛按照应急程序上报政府相关部门及公司，班组长叶某治拨打了120急救电话，并在120电话指导下继续对徐某友进行心肺复苏抢救。120救护人员到达现场后，立即对徐某友进行现场抢救，最后徐某友经抢救无效死亡。
检修口情况
事发房间开关箱电源线由负一层维修间配电箱引来，该配电箱未安装内门，外箱门内侧未粘贴线路图、出线开关无线路编号、标识，配电箱内开关均为不带漏电保护功能空气断路器（如下图）。
事发房间开关箱内设置上下二排开关，上排第一个单极空气开关为开关箱总开关。将开关箱面板拆开，可见绿色导线接到总开关进线端、黄绿双色导线接到接地端子排、蓝色导线接到零线端子排（如下图）。
配电系统恢复送电后，对事发房间开关箱进行如下测试：
1.将维修间配电箱内控制事发房间的开关断开时，事发房间开关箱火零、火地之间检测不到电压。
2.将维修间配电箱内控制事发房间的开关接通、事发房间开关箱总开关断开时，分别测得火零（绿-蓝）235V、相地（绿-黄绿）0V，本应带电的绿色导线火地无电压。零地（蓝-黄绿）235V，总开关出线端与接地之间电压 235V（如下图）。根据事发房间开关箱电压测试结果判断，确定事发房间开关箱火线与零线接反，接零线端子排的蓝色导线是火线、接总开关的绿色导线是零线。
用逐一断开维修间配电箱控制开关的方法，找到事发房间控制开关，发现维修间配电箱由左向右第五个开关是开关箱电源控制开关，断开维修间配电箱总开关后拆出事发房间开关箱电源线，发现该控制开关出线端电源线外表是蓝色，只在接线端子处套了一段7cm的绿色热缩管（如下图）。
将连接开关箱与维修间配电箱的三根导线从线槽中抽出后发现，三根导线在距开关箱约 3.8 米处均存在接头，具体接线情况如下：
①.用作火线的绿色导线接驳蓝色导线后与接入维修间配电箱内的零线端子排（接入上级电箱零线汇流排）。
②.用作零线的浅蓝色导线接驳浅蓝色导线后，其末端套了一段绿色热缩管后接入维修间配电箱内控制开关下方（接入上级电箱火线端）。
③.用作地线的黄绿双色导线接驳黄绿双色导线后与接入维修间配电箱内的地线端子排（接入上级电箱地线端）（如下图）。
在涉事检修口北面天花吊顶处拆开一个检查孔，用万用表通断功能对该处天花内的导线进行排查，排查发现其中一组末端有绝缘胶布包裹的导线是从开关箱引出，其中蓝色导线一端连接零线端子排，另一端绝缘包裹不严，导线铜芯外露、可触碰到铜线芯，另一组末端无绝缘包裹的导线是从不带电的风机引出。
事故原因分析（一）直接原因分析
1.徐某友个人安全意识淡薄，在不持有特种作业操作证（电工作业）的情况下，违反规定进入天花作业检修电灯，作业时身体不慎触碰到天花板内裸露的线头，同时身体其他部位与天花上金属构件接触形成回路，导致其触电身亡。
2.涉事房间电源开关火零线处于接反状态，导致徐某友关闭涉事房间电源开关后，事发位置处导线依旧处于带电状态。天花内电线线头裸露，存在漏电隐患。
（二）间接原因分析
中建八局二公司安全管理存在问题：（1）进行电线铺设作业时违反规定用蓝色电线做火线，导致火线零线接反，现场断电后电线仍处于带电状态，存在重大安全隐患，现场检查不到位；（2）天花内电线线头裸露，存在漏电风险，未及时排查风险隐患。（3）未能及时发现并阻止徐某友在不持有特种作业操作证（电工作业）的情况下违规进入涉事房间天花板作业的行为，对工人的安全培训教育不到位，现场安全管理不到位。
同炎数智科技(重庆)有限公司未全面履行安全监理工作职责，日常监理巡查过程中未能发现工地现场存在工人违规作业的情况，对作业现场监理不到位。
对有关责任人员和责任单位的处理建议1.中建八局二公司对本次事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局根据相关规定对其予以行政处罚，并由区住建局依据行业相关规定对其进行处理。
2.中建八局二公司项目经理邢某涛作为该公司在该项目的第一责任人，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据相关规定对其予以行政处罚，并由区住建局依据行业相关规定对其进行处理。
3.同炎数智科技(重庆)有限公司未全面履行安全监理工作职责，建议由区住建局依据行业相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。
来源：深圳市南山区应急管理局
