干祖望老中医对耳鸣的临证思辨（1）
耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象， 可以分为两大类， 主观性耳鸣和客观性耳鸣， 主观性耳鸣是中医辨证施治的主要内容， 也是耳鼻喉科的疑难病种。 名老中医干祖望教授临证七十年， 在耳鸣的治疗上积累了丰富的经验， 现选其医案四则， 以飨同道。
1、标本同治法
迟某， 男， 50 岁。 1991 年 7 月 17 日初诊。 本院。右耳 10 天来出现“笃”“笃” 的鸣响， 听力正常， 为间歇性鸣响， 有时可与心律同步，但不同步的时间多。检查： 按压右颈动脉， 鸣声可以减弱一些。 舌薄苔， 脉细。医案： 铜山东崩， 洛钟西应。 鸣出耳窍， 病在顶椎。 其所以发现于近日者， 良以泽国半月， 阴霆笼罩之诱耳。 本取化瘀活血。 标参理湿化浊。 如此则五窍还其空清， 更有利于息鸣。藿香 10g 佩兰 10g 泽泻 6g 防己 6车前子 10 红花 6g 桃仁 10g 当归尾 10g赤芍 6g 菖蒲 3g 。7 刘煎服
按： 对于以耳鸣耳聋为主诉的患者， 首先要分辨其疾病之性质， 然后才作审证求因， 辨证施治。耳鸣者， 常可见客观性耳鸣， 其表现耳鸣声为断续性， 大多与心跳、 脉搏有同步的节奏，此类病者不可与神经性耳鸣及其他耳疾之耳鸣等同视之， 否则用药将徒劳。 多见者主观性耳鸣， 其鸣声虽有多种表现， 或如蝉鸣蚊噪， 或似风雨潮汐， 但多呈连续声音， 治疗此类耳鸣，虽不能立竿见影， 然只要辨证无误， 总有疗效可待。
本案患者全身症状并不明显， 给中医的辨证论治带来一定难度， 但是有颈椎病史， 所以干老认为“铜山东崩， 洛钟西应”， 耳鸣之本源在于颈椎病， 瘀血阻塞， 耳窍闭塞故耳中鸣响，抓住血瘀为把手， 主张活血化瘀以治本。 而发病季节是长夏， 长夏多湿邪， 该次耳鸣当由气候诱发， 湿邪困阻， 清阳不升， 主张理湿化浊以治标。方中藿香、 佩兰芳香化湿， 泽泻、 防己、 车前子利水祛湿， 桃仁、 红花、 当归尾、 赤芍活血化瘀， 菖蒲化浊开窍， 为引经之药。 全方辩证清晰， 标本同治， 立法得当， 方义鲜明。干老治本以活血， 治标以祛湿， 结合时令遣方用药， 也体现了中医治病“因人因时因地” 的正确思想。 干老强调， 五官都是清窍， 不能容有邪气留滞， 有则发病， 所以治疗上要以还其空清为要， 本案的治疗正体现了这一观点。
2、攻邪扶正法
郝某， 女， 44 岁。 右耳轰轰鸣响二年。初诊： 1999-04-18 从前年开始， 右耳轰轰鸣响。 虽经治疗而一无成效， 故而一直不加处理。 听力正常。 失眠由于轰鸣骚扰而致， 有时吃安定， 也可得入睡。 月事凌乱不准。检查： 耳道(-) ， 由自己手按胸前， 可以听到有节奏的鸣声与心搏同步， 历两分钟确认无讹。 颈侧未扪到淋巴结肿及结实硬块。 舌薄苔， 脉细劲。医案： 耳鸣有声， 有节奏之轰声与心搏同步。 脉舌主诉虽难作准， 但凭此一象足够确证矣， 乃《素问玄机原病式》 所谓“耳鸣有声， 非妄闻也” 之流。 病出耳中， 源在血脉。 宗《医林改错》“耳孔内有小管， 管外有痰血靠挤管闭” 说法裁方， 取通窍活血汤。红花 6g 桃仁 10g 归尾 10g 赤芍 6g泽兰 6g 丹参 10g 菖蒲 3g 路路通 10g桔梗 6g 核桃隔 3 片 7 剂煎服。二诊： 1999-05-10 药进三周， 鸣声明显减轻。 脉舌如前。医案： 攻顽破瘀， 乃马上得天下之术。 今后处理， 亟须案上治天下之策矣。 当从养血活血一途是尚矣。制首乌10g 当归10g 白芍 6g 熟地10g 川芎 3g 丹参 10g 红花 6g 黑芝麻 10g 路路通 10g 。7 剂煎服
按： 耳鸣即耳中鸣响， 《外科证治全书》 卷二说： “耳鸣者， 耳中有声， 或若蝉鸣， 或若钟鸣， 或若火焅焅然， 或若流水声， 或若籏米声， 或睡着如打战鼓， 如风入耳。” 极其生动形象地描述出耳鸣患者的诸般感受。
此案为典型的振动性耳鸣， 中医文献里除刘河间的“耳鸣有声， 非妄闻也” 一言道及之外， 少有记载。 一般认为是耳周围血管病变， 或为有迫血管因素， 干老认可王清任“耳孔内有小管， 管外有痰血靠挤管闭” 的说法， 采用活血化瘀法治疗本案， 取效明显。患者从前年开始患病， 经历二年有余， 须知久病多瘀、 久病多虚， 但初诊时症状切切，万不可此时补虚， 必犯补虚恋邪之忌。 权衡利弊， 综合取舍， 先予通窍活血。 红花、 桃仁、归尾、 丹参、 赤芍、 泽兰、 核桃隔活血祛瘀， 菖蒲开窍醒神， 路路通祛风除湿， 桔梗化痰祛瘀。 大剂量的活血药掺和理气化痰之品， 更添祛瘀之效， 诸药如文章天成， 信手拈来。二诊鸣声明显减轻， 已收速效。 干老将攻顽破瘀比喻为马上得天下之术， 是说此法猛则猛矣， 但峻而不可久， “兵者， 凶器也， 圣人不得已而用之， ” 既药已中病， 须得立止， 久必伤正。 宜用案上治天下之策， 由武功转向文治， 用药趋于平和， 以养血活血为要。 当归养血和血， 制首乌、 白芍、 熟地、 黑芝麻养阴生血， 川芎为血中之气药， 上行头目、 下行血海、中开郁结、 旁通脉络， 用在这里， 很是适宜， 丹参、 红花活血祛瘀， 路路通祛风除湿。 以本方收尾， 从调气和血方面着手， 颇有战后安抚之意。
3、化痰祛浊法
聂某， 女， 50 岁。 1991 年 12 月 24 日初诊。 南京建邺区法院。初诊： 双耳哄鸣， 已 1 个月， 鸣前唯患过带状疱疹。 哄鸣为持续性， 一遇噪音则更响。夜卧躺平后即不响， 伴有胀感。 听力各丧失 30 分贝左右。 近来口腔、 咽喉有干燥感， 经常思饮以润， 喜温。 舌白腻苔， 脉细。医案： 鸣声量大而调不高， 脉来细小， 虚证也； 纳噪音而更响， 伴以胀感， 实证也。 听力丧失 30 分贝， 可能病前早已如此， 未可强加于者番之病。 虚之所在. 当然责之于气； 实在何处？ 似可考虑为痰， 从来由痰证而鸣， 比比皆是。 试取六君子汤合三子养亲汤去莱菔。党参 10g 黄芪 10g 白术 6g 茯苓 10g陈皮 6g 半夏 6g 苏子 10g 白芥子 6g 枳壳 6g 甘草 3g 。5 剂煎服。
二诊： 1992 年 1 月 3 日诊。药后鸣声明显减轻， 耳中也感到轻松， 外来噪音也稍能接受。 4 天前跌了一跤， 伤在髓骨， 虽未经医治， 但现在痛势有所减轻。 口腔仍然干燥， 人夜更甚。 舌薄苔 ， 脉细。医案： 证之实者， 已悄然而去， 盖痰浊得化。 证之虚者， 亦默然而增， 盖势所必然也。者番裁方， 逐渐倾向扶正， 不过跌跤而轻伤， 也不能视而不睹， 可以酌参活血化瘀， 好在无损于方旨。党参 10g 白术 6g 茯苓 10g 陈皮 6g 半夏 6g 丹参 10g 红花 6g 黄芪 10g 甘草 3g 益母草 10g 。7 剂煎服。
三诊： 1992 年 1 月 l0 日诊。上药进到第 5 剂， 发现胸闷， 两颊灼热， 故而不敢续进。 耳鸣则裹足不前， 今天胸闷已减轻， 但自感有些气促， 口干未润， 骶骨伤痛接近消失。 舌薄白腻苔， 脉细。医案： 初诊之方， 明显有效， 复诊之方反添胸闷。 良以痰浊之邪肃而未清， 扶正之品又束而困之， 再拟化痰宽胸。枳壳 6g 陈皮 6g 法半夏 6g 茯苓 10g 菖蒲 3g 苏子 10g 路路通 10g 丹参 10g 天竺黄 6g 。7 剂煎服
按： 痰证耳鸣临床也较为常见， 这类患者由于痰浊蒙蔽清窍， 气道不通而致耳内鸣声，有时呼呼声， 有时哄哄声， 痰邪作祟可致多种表现。 上犯头目则头痛昏蒙， 痰气郁结则胸脘满闷， 痰浊犯胃则恶心欲呕， 郁于中焦， 脾失升清， 则津液不能上承于口而干渴。
本案患者是耳鸣和耳聋合并发病， 既有耳内轰鸣， 又有客观指标的听力下降， 从其“拒绝外来噪音” 和“夜卧躺平后即不响” 来看， 应该是实证居多， 结合舌脉， 可辨为痰湿之邪内盛。 干老曾云： “王隐君治耳以消痰， 王清任治耳以祛瘀”， 并称自己有时私淑二王。 初诊时干老处以六君子加三子养亲汤， 半夏、 陈皮燥湿理气化痰，党参、 白术、 茯苓、 甘草健脾益气化痰， 苏子降气化痰， 白芥子消皮里膜外之痰， 佐以黄芪益气， 全方紧扣化痰， 用药得当， 并考虑到“脾为生痰之源”， 健脾化痰以治本。二诊时可知初诊疗效是满意的， 患者除口渴甚外， 耳鸣已得到明显改善， 舌苔也不再厚腻， 由于补诉外伤， 又考虑到久攻伤正， 故干老在前方基础上酌情减去化痰之品， 以六君子汤稍加活血之丹参、 红花、 益母草。可三诊时发现疗效并不满意， 耳鸣没有改善， 反添胸闷， 干老在此处不遵常规“先祛邪后扶正” 之经验， 果断认为这是扶正之品束困的结果， 处方不再补虚恋邪， 而是肃清余邪，除恶务尽， 减去扶正之品， 拟理气化痰， 宽胸散结， 选用枳壳、 菖蒲、 路路通等， 从而收功。
温馨提示：中医讲究一人一方，根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。
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