**银屑病：中医的探索与治疗之道**

银屑病，这一慢性炎症性角化脱屑性疾病，在中医领域被称为“白疕”。它有四种临床类型：寻常型、关节型、脓包型及红皮病型。其皮损特点为红色丘疹、斑块，上覆银白色鳞屑，层层叠叠，剥之有点状出血。平素皮肤干燥，甚则出现周身皮肤弥漫性潮红、小脓包等特点。 在中医的视角中，银屑病的病因与病机多样且复杂。历代中医文献中，它被描述为“干癣”、“疕风”、“松皮癣”。隋代《诸病源候论·干癣候》中认为本病“皆是风、湿、邪气客于腠理，复感寒湿，与气血相搏所生”。宋代《圣济总录》中则进一步解释为“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，气血否涩…”。《医宗金鉴·外科心法》中则认为“风邪客于皮肤，以致血燥不能荣养所致。而秋深燥金用事，更为诱发因素。” 在治疗中，红皮型银屑病因其危重性而需特别关注。对于湿热型的银屑病，治疗过程较长，因为湿与热如油伴面，难解难分。生地黄在此治疗中具有关键作用。大量应用生地黄具有皮质激素作用，且其用量应根据患者的舌质和舌苔来定量。 在治疗过程中，还需根据发病的新久、虚实以及皮损的特点，同时辨识患者的体质是寒还是热，灵活把握用方。对于顽固性银屑病，往往寒热错杂、虚实并见，因此需辨证巧治，识别疾病处在哪一阶段，或攻邪或扶正，或者攻补兼施。 此外，患者需坚持运动以出汗透邪外出。同时，饮食上需忌酒、鱼虾、海鲜、牛羊肉等发物一年，因为这些食物性寒或热，对于血热、湿热者食之，热者更热，寒者更寒，故容易复发。

**案1** **患者概况与初诊** 蔡某，女，古稀之年。首诊于2010年8月10日。 病史回顾：双下肢的伸侧已出现斑丘疹并伴有脱屑长达20年，近一个月症状加剧。20年前，因感冒触发全身丘疹，彼时被诊断为银屑病。经中医及西药治疗，病情好转约5年。后因食海鲜，双下肢再次出现丘疹、红斑，覆盖有白色鳞屑。患者曾自行使用外用药物，短暂缓解后，饮酒会使皮肤泛红，瘙痒加重。最近一个月，感冒后双下肢红斑加重，皮肤有灼热感，大量鳞屑脱落，瘙痒剧烈。 现症观察：双下肢皮肤呈现红斑、灼热，脱屑显著，剧痒难耐；双上肢散见丘疹、红斑；口中干燥，有苦味；小便色黄，大便干结；舌质红，苔黄腻；脉象弦滑。 **诊断与辨证** 诊断：寻常型银屑病。 辨析：此病案中，患者呈现少阳与阳明合病之象。 治疗法则：旨在和解少阳经之邪热，清阳明气分之热毒，化解湿热，以及解毒热。 **处方与治疗** 处方：小柴胡加石膏汤加减。 药物组成：土茯苓30g,茵陈30g,柴胡15g,黄芩10g,苦参10g,栀子9g,薏苡仁30g,茯苓30g,金银花30g,连翘15g,石膏80g,白鲜皮30g,生地黄60g，槐花10g,制大黄10g,生大黄10g,全蝎5g。用法：口服并用药渣外洗患处，后续使用雪水膏外敷。治疗时长：14剂。 二诊：服药后，红斑明显减轻，灼热感好转，二便通畅，苔腻改善，但瘙痒依旧明显。上方加秦艽10g。继续服用14剂。 三诊：皮肤红斑显著缩小，瘙痒及灼热感明显减轻。舌苔转为薄腻，脉象趋缓。调整处方中生地黄至20g, 石膏至30g。继续口服及外用治疗。再服14剂。 四诊：病情显著改善，持续上方治疗30剂后，患者临床痊愈。 **按语** 患者出现的皮肤潮红、灼热、脱屑等症状，是红皮病前期的表现。依据六经辨证法，此病例为少阳阳明合病。柴胡剂用于和解少阳之邪热，重用生石膏80g以清阳明气分热毒。制大黄与生大黄同用：制大黄专于泻热，而生大黄则通便，如此邪气得以宣泄。再配以栀子、黄芩、连翘以泻三焦之火。重用生地黄、槐花以凉血；金银花清热解毒；土茯苓、茵陈、薏苡仁祛湿；全蝎、秦艽则发挥祛风止痒的作用。诸药合用，旨在清热泻火、凉血解毒。在治疗过程中，生石膏的用量至关重要。其用量需依据脉象和大便干结程度来定。若患者脾胃虚寒、大便溏薄，应慎用生石膏。近代名医张锡纯对石膏的药性有深入的研究。他在《医学衷中参西录》中提到：“石膏性凉且能散，具有透表解肌之效，是清阳明胃腑实热的圣药。同时，石膏善清瘟疹之热、头面之热、咽喉之热以及疮毒之热。”在临床实践中，若患者有口干、口渴以及脉弦滑或洪大的症状，皆可重用石膏。通常用量范围在30-100g之间时效果最佳。

[案2]陆某，男性，48岁。初诊日期：2011年10月20日。病史：全身出现红色丘疹并伴有脱屑已达10年。患者10年前无明显诱因地出现全身散在红色点状丘疹，抓后伴有少量鳞屑，食用海鲜后症状加重。经过多名中医治疗，病情未见明显好转。刻下：上肢伸侧出现较多点状丘疹，前胸及后背仅有几处。下肢外侧多发，无瘙痒感，口不干苦，手脚怕冷，尤其是指尖冷感明显，大便正常，舌质淡，舌苔白，脉象细弦无力。

诊断：寻常型银屑病。

辨证：少阴寒毒内蕴。

治法：温阳解毒。

方药：麻黄附子细辛汤加味。

具体药物有：麻黄7g，附子7g，细辛5g，生地黄30g，牡丹皮10g，赤芍10g，白蒺藜15g,何首乌20g，蛇蜕30g，僵蚕10g，蝉蜕10g，全蝎5g，徐长卿10g，白鲜皮30g。同时，利用药渣进行全身外洗。连续服用14剂。

二诊：药后皮疹大部分消退，怕冷症状好转。继续使用原方治疗20剂。

三诊：仅下肢有少许皮疹。继续采用原法治疗20剂后痊愈。

按语：此患者全身表现为怕冷、舌质淡、脉象沉细而无力；皮肤出现红色点状丘疹，属于阳虚体质，热毒内陷少阴。从少阴角度论治，一方面要温阳托邪外出，另一方面要凉血解毒。此法取得了显著疗效。温清法是在温潜法基础上发展而来，我深受近代名医祝味菊的影响，祝老的温潜法在治疗失眠方面的疗效十分显著。在此基础上，我善于运用温滋法治疗咳嗽，温清法治疗银屑病、皮炎等。因此，治疗银屑病需要辨识体质，不能仅针对皮肤症状进行治疗，需要有整体观念。《经》曰：“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。 ”这句话适用于五脏六腑、四肢百骸的各种疾病。

四虫饮是指蛇蜕、僵蚕、蝉蜕、全蝎这四种虫类药。在皮肤病治疗中联合应用这四种药物是近代名医张锡纯的经验。张老先生详细描述了“癞疹”的治疗方法。他指出：“癞之为证，方书罕载。愚初亦以为犹若疥癣不必注意也。自戊午来奉天诊病，遇癞证之剧者若干，有患证数年，费药资甚巨不能治愈者，经愚手，皆服药数剂痊愈。后有锦州县戎某患此证，在其本地服药无效，来奉求为诊治，服药六剂即愈。隔三年，其症突然反复，旋起自面部，状若顽癣，搔破则流黄水，其未破之处，皮肤片片脱落，奇痒难熬，歌哭万状。在其本处服药十余日，分毫无效，复来奉求为诊治。其脉象洪实，自言心中烦躁异常，夜间尤甚，肤愈痒而心愈躁，彻夜不眠，若再不愈，实难支持。遂为疏方。”治疗用药包括蛇蜕四条、蝉蜕、僵蚕、全蝎、甘草各二钱、黄连、防风各三钱、天花粉六钱、大枫子十二粒以及生石膏细末两半。煎汤服用两次。连续服用三剂后，面部流黄水处结痂、旧痂脱落、瘙痒烦躁等症状均得到显著缓解；脉象的洪实也有所减轻。