基于实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型方式的临床价值

作者：彭淑牖,刘颖斌,李江涛,吴向嵩,金赟,于源泉,王许安,龚伟

文章来源：中华外科杂志, 2022, 60(9)

讨论

由于特殊的解剖学位置和复杂的毗邻结构，肝门部胆管癌的可切除性判断及手术方式的选择一直是临床工作的重点和难点，尤其困扰了很多地市级医院的外科医师。肝门部胆管癌能否根治性切除，除了受肿瘤肝肺转移、淋巴结转移等因素影响外，亦受到肿瘤胆管水平方向浸润及周围血管侵犯程度等局部因素影响，其中肿瘤在胆管水平位置的浸润深度是肿瘤能否根治性切除的基础及关键。Bismuth-Corlette分型是最早系统性评价胆道系统受肿瘤浸润程度的分型方法，但随着肝胆外科技术水平的提高，其在临床中的应用表现出了一定的局限性。

有研究者指出，目前已有的术前评估方法不能准确反映肿瘤的可切除性［4, 5］。如既往认为Ⅳ型肝门部胆管癌无法获得根治性切除，但Ebata等［6］研究发现，经过严密的术前规划，65.1%的Ⅳ型肝门部胆管癌患者可接受手术切除，其中R0切除率为72.2%，中位生存期达34.9个月，优于无法切除者的11.2个月。而在实际临床工作中，部分患者可通过Bismuth-Corlette分型规划诊疗方案，但亦有患者的实际诊疗方式并不能以传统分型作为指导。Jarnagin-Blumgart分型作为术前评估肿瘤可切除性的方法，主要依据肿瘤位置、侵及范围和影像学评估结果，涉及胆管浸润范围、门静脉侵犯及肝叶萎缩等因素，其优点在于综合性强，但难以记忆，临床应用较为繁琐［7］。AJCC TNM分期是评价肝门部胆管癌患者预后的有力工具，但其属于术后病理学分期系统，无法用于判断肿瘤的可切除性［8］。

鉴于沿胆管水平位置的浸润是肝门部胆管癌可切除性评估及手术方案制定的基础，同时为了便于记忆，我们将肝门部胆管癌分成7型［3］。通过本研究，我们发现在结合术前增强CT及MRI等影像学资料后，本分型可根据肿瘤位置及范围初步制定手术方案，再依据门静脉和肝动脉受侵等具体情况决定是否调整手术方案。本研究结果显示，针对解剖部位位于主叉以上的分型，其切除范围与肿瘤所在位置的符合率高；同时，该分型对于手术的根治性及风险亦有良好的提示作用，其中次叉型相比其他分型具有更高的胆管切缘阳性率和胆瘘发生率、更长的手术时间，究其原因可能是次叉型肿瘤多病程较长，且肿瘤边界邻近胆道分离极限点，术后易有肿瘤残留及手术难度较大。

本研究结果还提示，基于实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型对于手术切除患者的预后亦有一定的判断作用。分析其原因，可能因为双侧组（右肝管+左型、左肝管+右型、次叉型）肿瘤的胆管水平浸润程度更深，造成了胆管切缘阳性率和周围血管侵犯比例更高，这也侧面反映了双侧肝门部胆管癌患者的术前评估是目前临床工作中的难点。

本研究存在以下不足：（1）属于回顾性研究，样本量有限，由于该分型共7个亚型，使得各亚型的样本量进一步减少；（2）该分型主要用于评估可切除性肝门部胆管癌的手术方式，对可切除性的判断需进一步收集相关病例资料后再进行研究；（3）近年来，随着外科治疗理念的进步，手术方式及切除范围有所改变，既往认为无法切除的Ⅳ型肝门部胆管癌、联合门静脉切除及肝胆胰十二指切除术已不再是手术禁区，而本研究结果亦显示，研究后期的总肝管型及主叉型行联合半肝及尾状叶的扩大切除术比例较前增多，这些手术理念及方式的改变增加了研究内部组间的异质性。因此，将来仍需多中心前瞻性临床研究进一步评估该分型的临床价值。

摘要

目的

评估以实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型方式对手术方式的指导意义及预后预测价值。

方法

回顾性收集2012年1月至2021年12月浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科和上海交通大学医学院附属新华医院普外科收治的120例肝门部胆管癌患者的临床病理学资料及预后资料。男性57例，女性63例，年龄［M（IQR）］61（22）岁（范围：42~85岁）。根据实际解剖部位将肝门部胆管癌分为7型，患者均接受根治性切除，术中无肉眼可见肿瘤残留，且术中病理学检查结果显示胆管切缘阴性。分类变量的比较采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法检验，定量资料的比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，预后因素的分析采用Cox比例风险模型。

结果

120例患者中，33例术前根据以实际解剖部位命名的分型预设手术方式，并与实际手术方式比较，其中26例符合，7例不符合，符合率为78.8%。其余87例患者中，次叉型肝门胆管癌的联合门静脉切除比例、镜下切缘阳性比例和较高T分期比例更高，手术时间更长（P值均<0.05）。基于实际解剖部位的肿瘤分型的生存分析结果表明，单侧或主干组中位总体生存时间为27.0个月，双侧组为17.0个月，差异有统计学意义（HR=1.931，95%CI：1.066~3.499，P<0.05）。Cox比例风险模型多因素分析结果提示，根据实际解剖部位的肿瘤分型（HR=2.269，95%CI：1.333~3.861，P=0.003）、联合肝切除（HR=0.464，95%CI：0.253~0.848，P=0.013）及N分期（HR=6.317，95%CI：3.083~12.944，P<0.01）是肝门部胆管癌患者的独立预后因素。

结论

基于实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型相对简单、实用，对于肝脏切除方式、手术根治性及手术安全性具有一定的提示作用，同时有助于判断患者预后。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2019年1月至2021年12月浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科和2012年1月至2020年12月上海交通大学医学院附属新华医院普外科收治的肝门部胆管癌患者的资料。本研究的纳入标准：（1）术中行根治性切除，无肉眼可见肿瘤残留，术中病理学检查结果提示胆管切缘为阴性；（2）肿瘤中心位置位于肝门胆管处，术中或术后病理学检查结果显示为肝门部胆管癌。排除标准：（1）胆囊癌侵犯肝门胆管；（2）远端胆管癌侵犯肝门胆管；（3）肝内部胆管癌侵犯肝门胆管；（4）肝门部胆管或门静脉变异，无法采用文献［3］中的分型或手术切除范围需根据解剖变异个体化规划；（5）随访期间失访者。

根据纳入和排除标准，共120例患者纳入本研究，男性57例，女性63例，年龄61（22）岁（范围：42~85岁）。其中浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科收治的33例患者因随访时间短，仅用于分析根据解剖部位分型的方法［3］术前计划手术方式和实际手术方式的符合率（验证组），其中男性15例，女性18例，中位年龄57岁（范围：43~82岁）。上海交通大学医学院附属新华医院普外科收治的87例患者用于安全性及生存期评估分析（评估组），其中男性39例，女性48例，中位年龄59岁（范围：42~85岁）。

所有患者均签署手术知情同意书，治疗符合《赫尔辛基宣言》要求。

二、肿瘤分型

根据患者术前增强CT、磁共振胰胆管造影检查等图像，初步判断患者的肿瘤分型。各型的判断标准（图1）［3］：（1）总肝管型：左右肝管相通，管腔内连续性未中断；（2）主叉型：左右肝管管腔内连续性中断，肿瘤未侵犯左右肝管；（3）右肝管型：肿瘤侵犯同侧肝管，且未及同侧分离极限点，但未侵犯对侧肝管；（4）左肝管型；（5）右肝管+左型；（6）左肝管+右型：肿瘤侵犯双侧肝管，且均未及分离极限点；（7）次叉型：肿瘤侵犯单侧或双侧肝管的分离极限点。

三、治疗方式

患者接受根治性切除，术中无肉眼可见肿瘤残留，且术中病理学检查结果提示胆管切缘阴性，具体手术切除范围由各医疗组根据患者具体情况决定。术中常规行淋巴结清扫，具体清扫范围由各医疗组自行决定。

四、临床和病理学资料统计

临床和病理学数据采集自上海交通大学医学院附属新华医院、浙江大学医学院附属第二医院病史系统。术后并发症指术后30 d内出现的并发症，严重程度依据Clavien-Dindo并发症分级系统确定［1］。围手术期死亡指术后30 d内死亡。随访采用电话或门诊随访，末次随访时间为2022年3月16日。总体生存时间指患者术后存活时间。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。分类变量以例数表示，采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法检验（当交叉表出现单元格期望计数<5时）进行分析，进一步的两两比较采用SNK-q检验；正态分布的定量资料以x¯±s表示，偏态分布的定量资料以M（IQR）表示，采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和检验进行分析。采用Kaplan-Meier方法绘制累积生存曲线，并通过Log-rank检验比较患者的中位总体生存时间。采用Cox比例风险模型分析患者的预后因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、根据分型结果预设手术方式和实际手术符合率

验证组33例患者中，次叉型（右）5例，次叉型（左）1例，右肝管+左型4例，右肝管型9例，主叉型1例，总肝管型1例，左肝管+右型9例，左肝管型3例。根据解剖位置的分型术前预先规划手术方式，并与实际手术方式比较两者是否符合。其中与实际手术方式符合26例（符合率为78.8%），不符合7例（不符合率为21.2%）。

二、分型结果及基线数据

评估组87例患者中，16例仅行肝外胆管切除，其余患者均行联合围肝门或半肝及尾状叶等大范围肝切除。肝切除范围在总肝管型、主叉型及次叉型患者中变化较大，而在左肝管型、右肝管型、右肝管+左型、左肝管+右型中较为固定（表1）。如表2所示，相比其他分型，次叉型的联合门静脉切除比例、镜下切缘阳性比例及较高T分期比例更高（P值均<0.05）。

三、手术安全性分析

如表3所示，两两比较结果提示，次叉型与其他分型比较，手术时间存在明显差异（P值均<0.05）；次叉型与总肝管型或主叉型、左肝管型或右肝管型相比，胆瘘发生率的差异亦有统计学意义（P值均<0.05）。次叉型术后Clavien-Dindo并发症分级系统≥3级的并发症发生率较高，但差异无统计学意义（P=0.088）。围手术期死亡2例，1例为右肝管型行右半肝联合尾状叶切除，术后发生胆瘘、脓毒症、感染性休克，经抢救无效死亡；另1例为左肝管+右型行左半肝联合尾状叶切除，术后出现胆瘘、脓毒症，继发腹腔出血，再次开腹探查后抢救无效死亡。各组围手术期病死率的差异无统计学意义（P>0.05）。

四、生存分析及预后因素分析

为了便于进行生存分析及影响因素分析，我们按肿瘤分型将患者分为单侧或主干组（总肝管型、主叉型、左肝管型及右肝管型）和双侧组（右肝管+左型、左肝管+右型、次叉型）。剔除2例围手术期死亡病例，共85例患者进行生存分析，结果显示，单侧或主干组患者（n=60）的中位总体生存时间为27.0个月，双侧组（n=25）为17.0个月，两组差异有统计学意义（HR=1.931，95%CI：1.066~3.499，P<0.05）（图2）。

单因素分析结果显示，根据实际解剖部位的肿瘤分型（χ2=7.358，P=0.007）、镜下胆管切缘阳性（χ2=12.615，P<0.01）、联合肝切除（χ2=5.818，P=0.016）、门静脉切除重建（χ2=7.069，P=0.008）、T分期（χ2=9.222，P=0.002）、N分期（χ2=50.845，P<0.01）是肝门部胆管癌患者的预后因素（P值均<0.05）；将这些因素纳入Cox比例风险模型进行多因素分析，结果提示，根据实际解剖部位的肿瘤分型（HR=2.269，95%CI：1.333~3.861，P=0.003）、联合肝切除（HR=0.464，95%CI：0.253~0.848，P=0.013）及N分期（HR=6.317，95%CI：3.083~12.944，P<0.01）是肝门部胆管癌患者的独立预后因素。

志谢:浙江大学医学院附属第二医院李琦博士协助收集病历资料

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