社区获得性肺炎（CAP）是临床常见疾病，多因细菌感染所致。
其病原学检查耗时较长，使得早期临床诊断率较低。而且，CAP还需与其他多种疾病进行鉴别诊断，治疗难度大，且伴随着较高的病死率。
因此，深入了解CAP的流行现状，加强与其他疾病的鉴别诊断能力，并尽早选择适合入院CAP患者的抗生素治疗，对于改善患者的预后、降低病死率具有至关重要的意义。
为此，我们邀请了黑龙江省医院张敏教授，就CAP的流行现状、鉴别诊断、抗生素治疗以及降低病死率等方面的宝贵经验和策略进行深入探讨。
专家简介
张敏
主任医师
黑龙江省医院呼吸与危重症医学科主任
硕士研究生导师
当前CAP的流行现状、潜在危害以及病死率概况如何？
张敏教授：社区获得性肺炎，简称CAP，其病原谱广泛，涵盖了支原体、病毒等多种细菌。
就当前流行现状而言，CAP已构成全球性的公共卫生挑战，以其较高的发病率和不容忽视的病死率引人关注。
在重症病例中，CAP的病死率可攀升至40%～50%，而总体病死率虽维持在1%～5%，也给社会带来了沉重的健康与经济负担，特别是对婴幼儿及老年群体构成了严峻威胁，其健康状况因此大受影响。
在2022年，我国CAP的发病率达到了7.13‰，这一数字昭示着CAP仍处于一个相对高发的阶段。
性别差异方面，男性发病率略高于女性。此外，发病率随年龄变化呈现出U字形分布特征，即低龄儿童与高龄老人两大群体成为CAP的高发人群。
值得注意的是，CAP的发病率还呈现出明显的季节性波动，秋冬季成为发病高峰，这一规律进一步加剧了防控难度。
面对肺结核与CAP在影像学及临床症状上的相似性，在细菌培养与临床表现鉴别力有限的情况下，如何有效鉴别这两种疾病？
张敏教授：肺结核，作为呼吸科常见的慢性传染病，其确诊依赖于症状体征与辅助检查的综合考量。
1.症状体征方面
肺结核主要表现为乏力、低热、盗汗及消瘦等典型症状，病程迁延。相比之下，CAP则通常急性起病，患者既往健康状况良好或无呼吸系统疾病史，突然出现咳嗽、高热、咽痛等急性呼吸道症状。
2.肺部听诊方面
在肺部听诊方面，肺结核因其慢性进程，若不继发感染，往往无特殊阳性体征。而CAP患者因急性渗出，常可闻及肺部干啰音或湿啰音，表现出明显的阳性体征。
3.辅助检查方面
辅助检查尤其是肺部CT影像学，为两种疾病的鉴别提供了更为明确的依据。肺结核在CT上展现出其独特的慢性病变特征，且病灶有固定的好发部位。而CAP的病灶则无固定位置，可呈现片状、点状甚至大叶性肺炎等多种类型。
4.病原学检测
随着科学的进步，病原学检测已成为诊断的金标准。对于肺结核，痰检或气管镜下结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）等结核感染检测，若检出结核菌，即可确诊。而CAP的病原学诊断则依赖于痰检、T-SPOT.TB检测及气管镜下肺泡灌洗液培养，常见病原体包括病毒、支原体及多种细菌。
根据以上临床依据，将肺结核与CAP区分开，以便更有效地治疗。
对于入院治疗的CAP成人患者，应如何根据年龄阶段或有无基础疾病选择更适合的抗生素治疗方案？
张敏教授：近期我院CAP患者日益增多，业内资深专家曾言：“关键不在于疾病本身，而在于罹患此病的人。”
这深刻揭示了患者基础条件对疾病进展与治疗效果的巨大影响。因此，对于CAP成人患者的治疗，临床医生需密切关注患者的个体差异，尤其是年龄阶段和基础疾病状况。
临床医生应深入病房，细致询问患者的病史与发病过程，了解既往健康状况，这对疾病的准确诊断至关重要。
例如，糖尿病患者体内易形成酸性环境，导致免疫力低下，易并发感染，尤其是肺部感染，如结核等。同样，长期服用激素的风湿病患者，罹患肺炎后易合并多种菌感染，如真菌、结核菌等。
再以新冠肺炎疫情为例，不同基础条件的患者恢复速度差异显著。身体健壮、基础条件良好的患者，感染后恢复较快，肺功能受损较小。而老年人、卧床患者等，感染后病情往往迅速恶化，各脏器功能受损，原发病加重，甚至暴露出潜在的薄弱环节。
因此，患者的基础条件对CAP的进展与愈后具有决定性影响。
在选择抗生素治疗方案时，医生需充分考虑患者的年龄和基础疾病。
例如，喹诺酮类药物（如沙星类）对支原体疗效显著，但明确禁止18岁以下患者使用。对于菌谱广泛的重症肺炎患者，需选用广谱抗生素，但使用时需谨慎，过量易导致真菌感染、菌群失调，不足则难以杀灭病原体。因此，医生需每日观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
部分患者对抗生素的使用存在误解，认为只要拿到医生开具的方案，即可自行在家使用。然而，抗生素并非普通药物，其使用需严格遵循医嘱。
我曾遇到一位患者，长期自行使用我早年开具的抗生素方案，导致病情恶化，抗生素失效。因此，不仅是患者应保持科学态度，医生更应秉持负责精神，患者与医生共同努力，更能确保疾病得到更高疗效的治疗。
在降低CAP患者的病死率、改善其预后以及提高生活质量方面，您有哪些宝贵的经验或策略可以分享？
张敏教授：随着社会的老龄化趋势日益显著，我深刻感受到，与30年前刚开始工作时相比，患者群体已发生了显著变化。如今，许多患者来自养老院或是独居老人，这对我们的诊疗提出了更高的要求。
“针对这类患者，在选择抗生素时，我们应着重考虑哪些因素？”这是呼吸科医生常常探讨的话题。对于重症或危重症的肺炎患者，业内有句俗话叫作“重锤猛击”。
即一开始便给予强效、成功率较高的广谱抗生素，迅速控制病情，随后再进行降阶梯治疗。因为这类患者的病情紧迫，不允许我们按部就班地一级一级升阶梯治疗。
比如，常规情况下，我们可能从青霉素开始，再逐步升级到头孢类药物，并在72小时内评估疗效。但对于危重症或重症肺炎患者，这样的节奏显然太慢。
因此，我们会根据患者全身及肺部状况，选择相对高档的抗生素，实现广覆盖，迅速控制病情，随后再逐级减量。
需要注意的是，这并不意味着“首战即决战”的概念。
如今，国家提倡分级诊疗，许多患者到三级甲等医院就诊前，往往已在家或社区进行过治疗。他们可能在社区输液多日未见好转，才到我们这里就诊。因此，患者来到医院时，病史已有一段时间，且已使用过一段时间的药物。这意味着我们面临的治疗已非初始阶段，而是需要综合考虑患者是否存在耐药情况。
今天中午，我们还讨论了一个现象：现在社区已经能够使用碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南等，这些都是以前我们视为王牌的药物。因此，患者来到我们这里时，治疗已非初战，我们需要考虑细菌的耐药性，以及长时间病史导致的多种菌感染可能性。
因此，我们需要综合评估患者的整体状况，然后给出明确的诊断方案。
而且，这样的“重锤猛击”策略能提高患者的依从性。因为迅速改善患者的症状，能够增强他们的信心。比如，患者住了1～2天后烧退了，晚上能平躺睡觉了，病情略有好转，他们就会对治疗充满信心，愿意继续在我们这里接受治疗。而如果治疗3天、6天都不见好转，再与患者谈拖延时间的危害，他们可能会因为耐药、心情焦虑等问题，产生对疾病恢复不利的因素。
编辑 | 付雨杰
审核 | 李冠妍、孙富康
