治疗需要分清主次，中医门诊，我们通常会把十八问从头到尾问一遍，而患者也愿意把自己所有的症状都说一遍，但是并不是在一个方子中解决所有问题，这样很容易什么问题也解决不了，一定要抓主证，抓主要矛盾，致力于解决患者的主要问题也就是主诉。其他症状不过是围绕主诉展开的。下面一个病例和大家分享

一个月前遇到一个病人，男性，47岁，自述近大半年咳嗽不愈，因痰而咳，每天咳吐大量痰，痰色白黄不一，容易咳出，另外还有男性性功能减退，夜尿多且不畅。二便正常。舌红苔薄有裂纹有齿痕，脉滑。

诊断:咳嗽（气虚痰盛）

莱菔子10竹茹10干姜6黄芪15

黄连3黄芩10陈皮10炒白术10

炒扁豆15茯苓15巴戟天10补骨脂10

醋龟甲20夏枯草10菟丝子10当归10

用了二陈汤加四君子汤加减，这个思路应该是没有什么问题。患者咳嗽是因为痰多引起，而病程较长，应当考虑是由于气虚。加上有齿痕说明是脾虚有湿气。不过由于考虑有性功能减退，加用了补阳药物。有裂纹加龟甲。考虑到有黄痰，痰多加了黄连黄芩夏枯草清热燥湿药物。

但是服用十四剂后，效果并不明显。夜尿多改善，排尿不畅改善。而最主要的痰湿咳嗽问题没有变化。舌红苔薄有裂纹有齿痕，脉滑数

诊断:咳嗽（痰热壅肺）:

清半夏9g厚朴10g紫苏子10g薏苡仁20g

牛蒡子10g煇苦杏仁10g竹茹10g浙贝母10g

淡竹叶10g炒白扁豆20g桔梗10g芦根20g

覆盆子10g滑石10g牡蛎15g天竺黄5g化橘红10g

二诊用了半夏厚朴汤加减，考虑效专力宏，去掉了一些和咳嗽痰多没有关系的补肾药物，考虑脉像从滑变成滑数，已经有痰热。加大了清热化痰的药物竹茹10g浙贝母10g芦根20g天竺黄5g。用淡竹叶10g滑石10g牡蛎15g让湿气从小便出。

三诊咳嗽痰多已经痊愈，自述从二诊的第三剂就有改善，14剂已经基本无痰和咳嗽。故而转为治疗性功能减退。

按语：从这个病人身上我们可以总结出几点经验教训：1.治疗时候不要眉毛胡子一把抓，虽然中医是整体治疗，但是不是所有的症状都是有密切相关性的。本病痰湿咳嗽和性功能减退二种症状，当时我觉得可能肾阳虚也是痰湿的一种原因，于是用了大量的补阳药物，结果痰湿没有变化，反而患者整体热化，从痰湿转为痰热。二诊去掉了补肾补阳药，专注于痰热，所以就获得了很好的疗效。

2.痰湿的治疗。这个患者半年咳嗽，痰多。黄白相间。因为没有检查肺CT，最有可能是慢性的支气管炎。有很多患者没有得到及时治疗或者治疗不妥当，就成了经年累月的慢性疾病。中医治疗这些有形之痰，有多种方法，燥湿祛痰，清热化痰，温化寒痰，宣肺祛痰，降气化痰等等。尤其是寒热辨证不清的时候，治疗会适得其反。本病患者痰多，大部分是寒痰，但是又有黄色，考虑热痰。一诊用了燥湿祛痰，寒温同用，补泻同施，效果不明显。二诊用了清热化痰，效果甚佳。寒痰、热痰、湿痰如何分辨，教科书上写的很清楚，但是在实践中其实并不是那么容易分辨。本例患者能够痊愈，也是在一诊失败的基础上，转变治疗思路取得的。