一、儿童体格发育规律
儿童体格发育是一个极为复杂的过程，具有独
特的动态性、持续性、阶段性、规律性特征。体格发
育中体重变化可简单、直接反映儿童营养状况，但
身高受到包括遗传、内分泌、营养、环境、疾病以及
社会心理因素在内的诸多因素影响，其评估较为复
杂［5］。儿童体格发育虽有共性发展规律，但又存在
着明显的个体差异。
生长发育不同阶段，调控生长的主要机制不尽
相同，体格生长的速度也不相同。按调控机制的不
同，生长模式分为宫内和生后生长。胎儿期生长主
要受控于营养状况，以代谢轴调控生长轴，即营养物
质促进胰岛素分泌，继之类胰岛素样生长因子
（insulin⁃like growth factors，IGF）分泌而促生长。瑞
典学者Karlberg［6］认为从出生至发育成熟存在独立
又部分叠加的3个阶段——即婴儿期、儿童期与青
春期。婴儿早期生长基本延续胎儿期调控模式，开
始出现第一个生长高峰。6月龄后，垂体分泌的生
长激素开始呈现促生长作用，逐渐替代生命早期营
养调控模式［7］，遗传因素对生长的影响也自2岁以后
充分显现。儿童期的生长则以生长激素轴调控为
主，生长速度下降并相对稳定于5~7cm/年。经过儿
童期的平稳生长阶段，青春期的生长调控转为生长
激素和性激素的协同作用，体格生长进入出生后生
长的第2个高峰期。但在即将进入青春期时，可出
现暂时性生长速率缓慢，随后出现身高快速增长，进
入突增峰速度（peak height velocity，PHV）阶段，继
之减速至最后停止生长。女童PHV多始于性发育
TannerII~III期，增幅7~8cm/年，持续1~3年，整个
青春期共增长23~25cm。男童PHV多始于性发育
TannerIII~IV期，较女童晚2年左右，增幅9~11cm/年，
至TannerV期则身高突增基本完成，共增长25~
28cm。
二、儿童体格发育评估
准确、可靠的测量数据是正确评价的基本要
素。精确的测量工具、规范的测量技术以及训练有
素的测量者是获取准确数据的基本条件，详见“中
国儿童体格生长评价建议”［8］。在临床实践中对个
体儿童的体格发育评价需要将生长水平、生长速
度、匀称度和成熟度等指标有机结合起来，并采用
标准化生长曲线进行动态评价才能得出较准确的
结论，不宜简单、片面地将测量结果的异常值直接
贴上“营养不良”“生长异常”等标签。
1.生长水平评价：生长水平是指将测量值与参
照值比较，获得该儿童在同种族同年龄同性别人群
中所处的位置，建议采用中国0~18岁儿童生长参
照标准及生长曲线进行评价，婴幼儿阶段尤其是母
乳喂养婴幼儿也可采用世界卫生组织生长标
准［1⁃2，9］。年龄的身高标准差法或百分位法分别以
xˉ±2s或百分位数P3~P97为正常范围。大多数生长
迟缓程度以临界和轻度为主［10］，若身长或身高低于
xˉ-2s或P3需考虑矮小症［11］，宜转诊儿童内分泌
科，进一步检查排除各种慢性疾病、内分泌疾病、遗
传病及矮小相关综合征［12］。如身高超过xˉ+2s或
P97，也需及时转诊，进一步排除性早熟、Klinefelter
综合征、马凡综合征、巨人症等疾病。
2.生长速度评价：生长速度是指通过定期连续
测量获得在一定时间内的增长值，是决定生长发育
水平的关键。判断儿童或青少年身高生长速度是
否“偏离”，最简单的方法是采用生长曲线图。跟踪
儿童身高获得的生长曲线图可筛查生长速度异常
的儿童，关键是“定期”或“连续”测量。如某儿童定
期测量值各点均在生长曲线上同一等级线，或在
2条主百分位线内（P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97）波动
说明该儿童生长正常。对怀疑体格发育异常儿童
经动态追踪观察后发现年龄的身高曲线向下偏离
越过2条主要身高百分位数曲线（如从>P25到<P10）
或生长速度在<2岁儿童中<7.0cm/年，2~<4岁儿
童<5.5cm/年，4~<6岁儿童<5.0cm/年，6岁至青春
期前儿童<4.0cm/年，青春期儿童<6.0cm/年则考虑
生长缓慢。但临近青春期儿童可存在暂时性生长
速度缓慢。在青春期的生长过程中，性激素除与生
长激素轴协同作用促进身高增长外，同时作用在骨
骺软骨生长板促进骨发育成熟，即骨骺的老化与融
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合，形成性激素对青春期线性生长的双相功能。由
于青春期的生长特点、起始时间早晚、进展快慢、生
长高峰速率以及父母遗传因素等巨大差异的影响，
导致青春期生长评价更为复杂。
3.身材匀称度评价：生长过程中身体比例或匀
称性有一定规律，评估包括体型与身材匀称度。体
型匀称是评估体重与身高（长）的关系，如身长的体
重（weight for height，W/L）或体质指数能反映一定
身高（长）的体重范围或身体的充实程度，故多用于
营养评价。身高（长）的实质是头、脊柱与下肢3部
分长度的总和，但这3部分在各个年龄时期的生长
速度有明显不同。常用评价身材匀称度的指标包
括坐高/下肢长、坐高/身高等。临床以坐高（头与脊
柱之和）表示身体上部，以顶臀长或坐高与身长或
身高的比值反映身体比例即匀称度。矮小儿童中
常采用坐高/下肢长鉴别匀称性或非匀称性矮小；
肥胖儿童中可选用体质指数反映整体肥胖程
度［13⁃14］。伴面部、躯体不对称，身体比例异常儿童，
需除外遗传性骨病或矮小相关综合征。如躯干四
肢左右不对称患儿需要考虑Silver⁃Russell综合征；
上下部量比例失常的短肢型侏儒需考虑先天性软
骨发育不全、成骨不全症、非营养性维生素D缺乏
性佝偻病；存在颈蹼、盾状胸、肘外翻、面部多痣等
特点需考虑Turner综合征；存在眼距宽、内眦赘皮、
眼睑下垂并下斜、双耳位置低并后旋等面部特点需
考虑Noonan综合征。
4.成熟度评价：（1）性发育程度是反映身体成
熟度的重要依据，性发育评价涉及性早熟、性发育
延迟等问题。评估内容主要包括第二性征、性器官
发育与性功能水平。第二性征发育常规采用
Tanner分期评价；性器官发育评估采用B超检测卵
巢容积、子宫大小，或测定阴茎、睾丸长径。卵巢容
积超过1~3ml、睾丸长径≥2.5cm提示进入青春期；
性激素水平、抗苗勒管激素、抑制素B等生化学指
标可辅助了解性发育情况。判断下丘脑⁃垂体⁃性
腺轴水平可行促性腺激素释放激素（gonadotropin
releasing hormone，GnRH）激发试验或促性腺激素
释放激素类似物（gonadotropin releasing hormone
analogue，GnRHa）激发试验［15］。临床上如女童在
8岁前、男童在9岁前出现第二性征发育，需考虑性
早熟；女童在13岁后、男童在14岁后未出现第二性
征发育，需考虑性发育延迟（如Turner综合征、
Klinefelter综合征等），均需转诊到儿童内分泌科进
行进一步评估［15］。（2）骨龄评价。长骨干骺端次级
骨化中心是生后长骨增长的重要部位，随年龄增长
按一定顺序和解剖部位有规律出现，骨的成熟与生
长有直接关系，骨龄反映儿童体格发育成熟度较实
际年龄更为准确［16］。根据骨龄与实际年龄的关系，
可判定为骨龄等于、落后或超前于实际年龄。由于
正常骨化中心出现的年龄有较大个体差异，故大多
采用实际年龄±2s为正常骨龄范围。因儿童骨化
中心的出现与生长激素、甲状腺素、性激素有关，
骨龄可协助诊断某些内分泌疾病。如生长激素缺
乏症、甲状腺功能减低症的儿童骨龄显著落后；中
枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症则骨龄明显
超前。骨龄评定方法不同可致判定结果差异，目前
骨龄评定的方法分为计数法、图谱法和评分法。其
中，图谱法简便易行，应用广泛，可用于筛查儿童生
长发育疾病。但图谱法主观性强，同时每个个体的
手腕骨发育存在不均衡性和差异性，限制评估的准
确性和可重复性。评分法在判读的精确性及可重
复性上明显占优，如Tanner⁃Whitehouse（TW）系列
骨龄评分法是经典的方法。但评分法耗时长，需要
对桡⁃尺⁃掌指骨13块骨（RUS系列）以及腕部7块
骨（Carpal系列）做8~9个等级的评分和计算，难以
在临床应用中得到广泛使用。近年来人工智能骨
龄评分相关技术飞速发展［17］，有望在大范围人群验
证后普遍推广。
在对儿童体格发育评估时，获取个体连续性的
生长监测数据颇为重要，对怀疑体格发育异常儿童
应至少动态追踪观察6个月（最好12个月）以上，帮
助医生评判其真实生长状况。为在实际工作中尽
可能正确评估和规范管理儿童体格发育，儿科医生
需要对儿童体格发育的规律和调控机制有一个科
学的、清晰的、准确的认识。
三、儿童体格发育临床实践误区
儿科医生必须正确认识不同生长发育阶段儿
童体格发育特点及规律，准确运用评估手段、科学
解读体格发育评价结果，早期识别、动态监测儿童
体格发育状况。对偏离正常水平的儿童需要寻找
原因，如非病理性因素，给予营养、运动和生活方式
干预等方面的指导，促使其体格发育回归到正常轨
道，同时教育家长正确对待，避免过度焦虑；但对于
怀疑体格发育异常相关疾病的患儿需做好及时转
诊至儿童内分泌等临床专科进行进一步的诊断和
治疗的准备。儿科医生应对以下几个常见误区有
清醒认识，在临床工作中尽可能避免。
1.错误界定“矮小”：有部分家长提出违背生物
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学规律的身高要求，甚至因过分追求身高而滥用药
物；也有部分家长认为身高低于P50即不正常，属
“矮小”，要求治疗。但作为专业人员的儿科医生需
要对儿童身高的预期有正确认识，国内外指南均明
确以儿童身高低于同种族、同性别、同年龄2s
（P2.3）或-1.88s（P3）为矮小［11⁃12，18］。医生应引导家
长认识到中位数或均数或P50并不是每个儿童应达
到的“目标”，凡是生长水平位于参照值的正常范围
之内，并且沿着其中的一条等级线附近上升，就是
生长速度正常的有力证据，统计学上筛查的“异常”
并不是诊断疾病的唯一标准。中国经济条件改善
到一定程度后，儿童生长潜能得到充分发掘，平均
身高的增长趋势已开始减缓，并不随着家长的主观
期望而持续上升。因此需要正视遗传在身高上的
决定性作用，避免“唯身高论”、盲目提高身高的目
标值、对身高过度关注甚至过度医疗。
2.错误认识青春发育启动年龄与最终成年身
高关系：家长对青春发育的普遍焦虑在于对最终成
年身高的担心。尽管部分儿童确实由于青春发育
启动年龄早，基础身高偏低，最终成年身高低于平
均水平。但临床医生需要注意到青春发育启动年
龄不是最终成年身高的绝对影响因素，最终成年身
高主要还是取决于开始发育时的基础身高。从人
群总体趋势来说，1977至2013年，包括中国在内的
世界多国青春发育启动年龄每10年下降0.24岁［3］，
但青春发育启动年龄呈年代提前趋势的背景下最
终成年身高并未因此而下降，中国人群的身高仍然
有大幅增长［4］。因此从人群层面看，因为营养水平
得以改善，青春发育启动年龄提前和最终成年身高
增加的年代趋势同步存在；从个体层面看，也不能
一=
