编者按

近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。为了提升对他汀不耐受的科学认识，规范他汀类药物的临床应用，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会李建军教授、窦克非教授牵头组成专家组，深入研究国内外相关数据，并结合中国人群的实际情况，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》（以下简称共识）。该共识不仅明确了适合我国人群的他汀不耐受定义和诊断标准，还提出了切实可行的干预策略，旨在优化他汀类药物的临床使用，提高我国ASCVD的防治水平，为心血管健康保驾护航。近期，Clin Pharmacol Ther杂志刊载了该篇共识。

一

中国人群他汀类药物的应用现状

中国人群血脂异常患病率高，但治疗率和达标率低，导致心血管疾病（CVD）负担加重。数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率达43%，但仅18.9%接受治疗，7.2%得到充分控制[1,2]。另一方面，他汀类药物的服用依从性较差，新用药者12个月平均用药天数仅占19%[3]。他汀类药物在体内代谢具有种族差异，从而加深了中国人群应用他汀类药物的安全性顾虑，且中国人群肝炎患病率高，增加了对肝脏安全性的关注。总体而言，中国人群中他汀类药物相关不良反应发生率为7.46%，肝脏和肌肉症状发生率均低于1.5%[4]，但临床中他汀不耐受可能被高估，需正确识别和处理。

二

他汀不耐受的临床诊断

01

他汀不耐受的定义

本共识综合多种定义，建议将他汀不耐受定义为患者应用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，可通过减量或停用他汀类药物来改善，重启他汀类药物治疗后则再次出现，导致无法维持指南推荐的治疗目标。

他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

02

他汀不耐受的诊断标准

《共识》提出，同时满足以下四个要素方可诊断为他汀不耐受：

（1）临床表现：主观症状（如肌痛、无力）和（或）客观实验室检查（如CK、ALT、AST）异常。

（2）使用他汀类药物的种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量（如阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀5 mg、辛伐他汀5 mg、匹伐他汀1 mg、普伐他汀10 mg、氟伐他汀20 mg、洛伐他汀20 mg）[5]。

（3）时间和因果关系：在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。

（4）排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

专家意见1

他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，经减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。依程度差异，他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。

专家意见2

他汀不耐受的诊断除注重临床表现和实验室检查异常外，需明确他汀类药物的使用与不良反应及检测异常之间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量。

专家意见3

他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常，后者相对常见，主要表现为一过性、无症状、ALT/AST<3×ULN的转氨酶升高。他汀类药物相关的其他不良反应包括新发糖尿病等，不列入他汀不耐受的范畴。

专家意见4

他汀不耐受的发生与诊断的影响因素较多，主要受客观因素如药物相互作用等的影响。主观因素在他汀类药物不良反应的发生与诊断中起到一定的作用，需仔细甄别。

三

他汀不耐受的临床处理

《共识》指出，治疗决策应由医务人员和患者共同决定，充分考虑患者的ASCVD风险、潜在成本、拟订方案的获益、患者偏好等。当决定处方他汀类药物时，要对患者进行充分的教育，包括药物的用法用量、注意事项、心血管获益、依从治疗的重要性等。要确保患者对他汀类药物治疗的益处有足够了解，尽量减少对降脂治疗的不必要担忧和媒体信息的干扰。当诊断他汀不耐受时，评估可改变的危险因素很重要，纠正这些因素可提高对他汀类药物的耐受性。

01

他汀类药物相关肌肉症状处理

当患者出现肌肉症状时，应首先进行检查和评估，利用他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）辅助判断（表1）。若症状与药物相关和（或）CK水平异常，需停用他汀类药物并密切监测。待症状缓解后，可尝试恢复使用并调整剂量或种类。如再次发生症状，应考虑联合使用非他汀类药物或完全替换为非他汀类降脂药物（图1）。

图1. 他汀类药物相关肌肉不良反应的处理流程

02

肝功能异常处理

对于转氨酶异常的患者，应排除其他影响因素并判断与他汀类药物的关系。当ALT/AST升高至≥3×ULN并伴有总胆红素升高时，需考虑减量或停药。ALT/AST轻度升高者可在原剂量或减量后继续观察，或换用其他他汀类药物（图2）。

图2. 肝功能异常的处理流程

03

降脂药物治疗方案调整

《中国血脂管理指南（2023 年）》强调生活方式干预是中国人群降脂治疗的基础，中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗。

（1）部分他汀不耐受患者：推荐先尝试换用其他他汀类药物或降低剂量，也可考虑使用天然制剂作为替代或辅助疗法。若效果不佳，可联合使用非他汀类药物如依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂。

（2）完全他汀不耐受患者：需采用非他汀类药物方案，如胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂、PCSK9抑制剂等，以有效降低LDL-C水平。

尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物，应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案（表2）。

专家意见5

发现他汀不耐受时，应仔细评估和纠正可改变的危险因素，从而提高患者对他汀类药物的耐受性。如果出现严重不良反应，无论是否与他汀类药物有因果关系，都应及时处理。若出现他汀类药物相关肌肉症状和(或)CK＞4×ULN,需停用他汀类药物，并密切监测。若ALT/AST升高至≥3×ULN及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药，2~4周后复查转氨酶。

专家意见6

对于部分他汀不耐受患者，调整他汀类药物种类、剂量、给药频率后通常可继续使用他汀类药物，也可选择天然的他汀制剂，若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。

结

语

临床实践中，确诊他汀不耐受需要根据诊断标准进行仔细检查和评估，以排除部分非确诊病例。他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常，但大多数并非他汀类药物所致。因此，对于ASCVD及高风险患者，应将降低LDL-C和预防CVD 作为首要目标，科学地诊断和处理他汀不耐受十分重要。与血脂管理目标未能实现的后果相比，他汀相关不良反应风险是次要的。可疑他汀不耐受时，应依据标准流程综合评估，以最大限度地保障他汀类药物的临床效益，同时兼顾安全。这有助于提高我国人群的他汀类药物使用率，减少简单的他汀类药物停用现象，夯实他汀类药物在血脂管理中的基石地位，提升我国人群血脂达标率。

专家组成员（按姓氏笔画排序）：王伊龙（首都医科大学附属北京天坛医院），叶平（解放军总医院），孙艺红（中日友好医院），刘静（首都医科大学附属北京安贞医院），李建军（中国医学科学院阜外医院），李建平（北京大学第一医院），李勇（复旦大学附属华山医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），吴娜琼（中国医学科学院阜外医院），陈红（北京大学人民医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），汪芳（北京医院），严晓伟（中国医学科学院北京协和医院），邹大进（上海市第十人民医院），宋海庆（首都医科大学宣武医院），张澄（山东大学齐鲁医院），周智广（中南大学湘雅二医院），周洲（中国医学科学院阜外医院），祝烨（四川大学华西医院），赵水平（中南大学湘雅二医院），赵冬（首都医科大学附属北京安贞医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），钱杰（中国医学科学院阜外医院），梁春（上海长征医院），彭道泉（中南大学湘雅二医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），楼敏（浙江大学医学院附属第二医院），窦克非（中国医学科学院阜外医院）

参考文献

1.Opoku S,Gan Y,Yobo EA,et al.Awareness,treatment,control,anddeterminants of dyslipidemia among adults in China[J].Sci Rep, 2021,11(1):10056.

2.Opoku S,Gan Y,Fu W,et al.Prevalence and risk factors for dyslipidemiaamong adults in rural and urban China:findings from the China NationalStroke Screening and prevention project (CNSSPP)[J].BMC PublicHealth,2019,19(1):1500.

3.Zhao B,He X,Wu J,et al.Adherence to statins and its impacton clinical outcomes:a retrospective population-based study inChina[J].BMC Cardiovasc Disord,2020,20(1):282.

4.Tsui L,Ye P,Xu S,et al.Adverse drug reactions of statin therapy inChina from 1989 to 2019:a national database analysis[J].Eur J HospPharm,2023,30(e1):e82-e89.

5.Chien SC,Chen PS,Huang YH,et al.2019 Taiwan Society ofLipids and Atherosclerosis expert consensus statement on statinintolerance[J].J Formos Med Assoc,2019,118(10):1385-1392.

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（来源：《国际循环》编辑部）