来源：温州医科大学附属第二医院
作者：金海明、盛孙仁、吴爱悯、王向阳
寰枢椎是颅脊交接区的重要结构之一，部位深、解剖结构复杂，毗邻延脊髓、椎动脉、神经等重要结构。创伤、先天性畸形、病理等因素可导致寰枢关节稳定性异常，甚至脱位，进而压迫脊髓神经引起相应的感觉、运动及呼吸、循环障碍，甚至导致死亡的可能。
寰枢椎脱位原则上首选外科手术治疗，手术方案包括前路固定、后路固定、前路松解后路固定等，目的是重新恢复正常寰枢椎解剖关系，彻底的脊髓减压，并恢复其稳定性。可复性寰枢椎脱位一般采用后路手术即可完成复位和固定，而在脱位状态下已广泛融合的难复性寰枢椎脱位，其治疗相对棘手，需要采取经口寰枢椎松解或齿突切除结合后路融合的方式进行治疗，或者行前路寰枢椎固定术。
然而，对于部分特殊情况下的僵硬骨融合性寰枢椎脱位病例，常规的松解复位方法可能并不适用。温州医科大学附属第二医院脊柱外科团队收集寰枢椎影像学数据并对其进行解剖学分析观察，最终设计了一种经口枢椎前移旋转截骨减压内固定（axis slide and rotation osteotomy, ASRO）技术对此患者进行翻修手术。
核心截骨技术研究将CT数据导入Mimics 18软件，选取骨组织密度窗，对骨性结构进行三维重建，标记相关解剖结构（图1），并对以下参数进行测量。
图1 基于CT数据枢椎截骨的相关参数测量示意图 A：枢椎CT三维重建俯视观示A点为枢椎侧块与椎弓根交界处内上缘 B：枢椎CT三维重建正面观示S区域为枢椎椎动脉孔上壁区域 C：枢椎CT矢状面重建示以AB连线为截骨轨迹模拟截骨，H1、H2及H3分别为枢椎截骨面上缘、下缘及最窄处截骨深度 D：上颈椎CT三维重建正面观示B点为C2，3钩椎关节内侧枢椎椎体外下方，L1线为颈椎正中线，L2线为过B点的S区域内侧切线，α角为AB线与L1线的夹角，β角为L2线与L1线的夹角 E：上颈椎CT三维重建正面观示C点及D点分别为枢椎侧块上关节面内、外侧缘，D1为AB线与CD线交点至C点的距离，D2为L2线与CD线交点至C点的距离
结果显示枢椎截骨轨迹可选为侧块内侧1/3~1/2范围，其能够充分解除脊髓前方的压迫，同时避免椎动脉孔骨性结构的破坏，保证了ASRO手术实施的安全性和可靠性。
学习要点ASRO最佳适应证应为枕颈部后路融合术后前方仍有脱位压迫的患者。钢丝固定植骨融合术是后路螺钉内固定应用之前普遍使用的寰枢椎脱位后路治疗手段，对于此类手术失败的患者，行后路手术或前路的齿状突切除术都将会加重脊髓受压，导致脊髓损伤可能，并且患者术后极易出现瘫痪进一步加重和脑脊液漏的风险，而ASRO将是一个很好的翻修策略。
术中注意事项：
①C2椎体的前下和C1前弓凸起部分需要通过高速磨钻磨薄至平整，以利于前路板的贴合，对于骨赘遮挡的患者，其骨赘也需彻底去除。
②枢椎截骨上端可选为侧块内侧三分之一至二分之一范围，能够充分解除脊髓前方的压迫，同时注意避免椎动脉孔结构的破坏。
③截骨槽用超声骨刀切除，如仍有少许骨质相连，可用1mm的椎板咬骨钳咬除。
④在截骨块螺钉置入的过程中，悬浮状态的截骨块必须通过Allis钳或其他工具夹持紧贴于板后方，避免截骨块向后移动导致脊髓压迫。
病例分享病例一
56岁女性患者，以“跌倒致四肢无力伴行走困难四月，加重一月”之主诉入院。
患者20年前因诊断为齿突不连伴寰枢关节脱位，于当地医院行后路枕颈固定植骨融合术治疗。术后患者恢复欠理想，未长期随访观察。四月前不慎跌倒致四肢无力加重伴行走困难，近一月来症状加重，来我院就诊。
查体：躯干及四肢皮肤浅感觉明显减退，左侧更为显著；左上肢、右上肢，左下肢，右下肢的肌力等级分别为II级，III级，I级，III级；四肢肌张力增高，腱反射及膝反射亢进，髌阵挛（+），踝阵挛（+），Hoffmann征左/右=（+）/（+），Babinski征左/右=（+）/（+）。
X-ray（图1 A, B）显示枕颈融合失败寰枢椎脱位、后方C2-C4骨性融合，并且钢丝进入椎管。CT（图1 C-F）显示后方的植骨融合范围为C2-C4，矢状位二维重建提示寰枢椎为脱位状态。MRI（图1 C-H）显示后路固定用的钢丝在后方压迫脊髓，同时脊髓前方受到枢椎椎体体后上方的压迫，导致脊髓严重受压伴信号改变。
图2 术前影像学表现
（A, B）X线片显示枕颈融合失败寰枢椎脱位，并且后路钢丝固定；（C, D）CT显示钢丝横行在C1后弓前方，在后方压迫脊髓，同时脊髓前方受到枢椎椎体体后上方的压迫；（E, F）CT显示C2-C4椎体后方均有较多融合的骨性组织形成，而C1-C2未融合；（G, H）MRI显示后方钢丝与前方枢椎椎体体后上方之间空间狭窄。
该患者20年前已行后路钢丝固定植骨融合术，后方钢丝与前方枢椎椎体体后上方之间的空间非常狭窄，分别从前方和后方压迫脊髓。首次术后的寰枢椎脱位没有复位，脊髓仍有压迫，而入院前跌倒所致的外伤加重了脊髓损伤，导致神经症状加重。
解除脊髓压迫是该例患者的首要任务。CT显示钢丝横向穿过脊髓后方并且紧压脊髓，任何操作试图移除后方钢丝及骨的复合体结构都可能造成钢丝移动，增加其对脊髓的压迫，导致脊髓损伤可能。并且患者术后极易出现瘫痪进一步加重以及脑脊液漏的风险。因此，此例患者选用前路相比后路手术更为合理。
经讨论沟通，一致同意对患者行经口枢椎前移旋转截骨减压内固定术。
图3 经口枢椎前移旋转截骨减压内固定技术（ASRO）示意图
（A）切除C2/3椎间盘；（B）用高速磨钻磨平C1前弓和C2椎体前下方凸起部分；（C）使用超声骨刀于C2椎体两侧行截骨术，截骨轨迹上起寰枢椎侧块内1/3-1/2处，下至C2/3钩突关节内侧；（D）使用神经剥离子轻轻将截骨块钩起；（E, F）使用Allis钳夹住截骨块，旋转前移截骨块至下部贴近板，使得截骨块和板服贴；（G）在截骨块置入两枚椎体螺钉；（F）将松质骨颗粒植于寰枢关节、截骨部位及C2/3椎间隙处。
图4 经口枢椎前移旋转截骨减压内固定技术（ASRO）术后影像学表现
（A, B）术后张口位和侧位片显示板和螺钉位置良好；（C）术后CT冠状位图像显示截骨轨迹位置良好，双侧椎动脉孔未破坏；（D）术后CT矢状位图像显示腹侧滑动和旋转后的截骨块位于理想位置，术后椎管空间明显增加；（E）术后MRI图像显示脊髓前方受压已解除。
病例二
患者女性，58岁，17年前齿突不连伴寰枢关节脱位，行后方钢丝固定，植骨融合术。现进行性四肢乏力，无法独立行走。
术前资料
X线动力位片
MRI显示后方C0-C2骨融合、脊髓受枢椎体后上方压迫
脊髓受压严重
经讨论沟通，一致同意对患者行经口枢椎前移旋转截骨减压内固定术。术后影像学资料显示：内固定位置良好、C2椎体旋转前移后位置良好、椎管明显扩大。
术后影像学资料
手术前后对比
小结ASRO技术可用于上颈椎后路手术失败的翻修，以及治疗由前方骨性融合导致的难复性脱位。该术式通过前路对脊髓的直接减压，避免了齿突切除带来的并发症，因此，是安全且可行的新技术。
作者简介
金海明
温州医科大学附属第二医院副教授、主治医师、硕士生导师、医学博士。澳大利亚西澳大学、英国皇家骨科医院访问学者。
学术任职：现为国际华人骨研学会（ICMRS）青年委员会委员、国际国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部计算机与赋能技术专委会委员、颈椎研究学会亚太分会（CSRS-AP）会员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会委员、浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会青年委员、医用生物力学杂志青年编委。
主持国家自然科学基金1项，浙江省自然科学基金1项，厅局级科技项目3项，温州医科大学科研项目2项，校级教改项目1项，参与国家级和省部级项目多项。以第一作者/通讯作者发表SCI期刊论文30余篇，《中华骨科杂志》、《中华医学杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》等核心期刊论文8篇，并参编学术专著数本。第一发明人授权美国发明专利1项，第二发明人授权国家发明专利2项，第一发明人授权国家实用新型专利3项。
盛孙仁
温州医科大学附属第二医院，副主任医师，博士。
发表骨科领域相关学术论文18篇，其中脊柱外科相关SCI论著（第一或通讯作者）12篇，发表于Eur Spine J，World Neurosurg，Int Immunopharmacol及Colloids Surf B Biointerfaces等国际知名期刊杂志。主持课题省卫生厅课题等2项，参与国家自然科学基金1项，参与省市级课题 2项。申请并授权专利1项，参与编写著作一本。
担任中国医师协会骨科医师分会脊柱功能重建学组委员；中国康复医学会骨与关节康复专业委员会枕颈外科与康复学组委员；浙江省医学会组织修复与再生分会脊柱脊髓损伤学组委员；白求恩精神研究会矫形支具分会理事。
吴爱悯
医学博士、博士后，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院副院长，教授，副主任医师、博导，博后合作导师。
担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部青年委员会常委，脊柱外科专委会委员，中国康复医学会脊柱专业委员会数字脊柱外科学组委员，浙江省医师协会青年医师分会副会长，浙江省康复医学会脊柱专业委员会委员等。AO Spine 青年讲师，华人国际骨研学会 终身会员，中国骨科菁英会（脊柱专业） 委员。入选浙江省医药卫生高层次人才-创新人才和医坛新秀，浙江省医师协会优秀青年医师等。BMC Surgery杂志 Senior Editor，BMC Musculoskeletal Disorders, Asian Spine Journal，Journal of Spine Surgery杂志 Editorial Board，BMT青年编委。
在美国马里兰大学St. Joseph医学中心，哈佛大学医学院，香港大学李嘉诚医学院，英国皇家骨科医院访学。主持国家自然科学基金面上2项，青年1项，及中国博士后基金一等资助、浙江省基础公益研究项目、温州市重大攻关创新项目等。第一作者或最后通讯作者发表SCI论文60多篇（包括Lancet Rheumatology，Lancet Healthy Longevity, Advanced Functional Materials， ACS Nano，Advanced Science，Bone Research，Bioactive Materials, Small, Exp Mol Med，Journal of Medicinal Chemistry, Pain, JBMR，Spine, Spine J，Eur Spine J，Bone & Joint Journal等），已授权第一发明人发明专利美国2项，中国7项。共同主编《儿童和青少年脊柱侧弯：专家答疑》（人卫社出版），副主编《脊柱内固定解剖学》（人卫社出版），参编参译多本临床著作。第二完成人获浙江省科技进步奖二等奖，浙江省医药卫生科技奖一等奖，第三完成人获山东省医学奖一等奖，第七完成人获上海市医学科技奖二等奖。Google Scholar论文被引20000+余次，H-Index=48。入选2023、2024年爱思唯尔全球2% Top科学家榜单。
王向阳
主任医师，教授，博士生和博士后导师，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院骨科学科建设委员会主任，国家临床重点专科学科带头人，颈椎外科和脊柱畸形外科组组长，浙江省儿童青少年脊柱健康指导中心执行主任，儿童青少年脊柱侧弯智能防治技术创新与应用浙江省工程研究中心主任。
曾获2015年中国医师协会骨科医师分会全国十佳中青年骨科医师奖，浙江省高校中青年学科带头人、温州市首届十大名医。曾在加拿大渥太华大学附属Civic医院、法国里昂CMCR医学中心、美国纽约哥伦比亚大学Presbyterian医院脊柱中心，美国TSRH医院做Fellow或学习。
学术任职：现任国际颈椎研究学会（CSRS）会员，亚太颈椎研究学会（CSRS-AP）会员，国际华人骨研学会（ICMRS）终身会员，中国医师协会骨科医师分会青年委员会副主任委员，中国康复医学会脊柱专业委员会委员、中国康复医学会脊柱专业委员会颈椎研究学组、畸形学组委员，中国医师协会骨科医师分会颈椎学组、畸形学组委员，中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加强康复专业委员会副主任委员，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会首届枕颈外科与康复学组副主任委员，中国医促会脊柱医学分会常委，中国医药教育协会脊柱分会常委，温州市医学会骨科学分会主任委员，浙江省医师协会骨科医师分会副会长。《医用生物力学杂志》副主编、《脊柱外科杂志》编委、《中华骨与关节外科杂志》编委、《中华老年骨科与康复电子杂志》编委和《中国脊柱脊髓杂志》青年编委等。入选2023、2024爱思唯尔2%Top科学家榜单。
主持国家自然科学基金5项，主持省“尖兵”“领雁”研发攻关计划、省自然基金、省部共建项目、省钱江人才项目和省科技厅项目共10项，为2012年浙江省自然科学杰出青年基金获得者，以第一作者和通讯作者发表SCI和EI论文150余篇，主编《脊柱内固定解剖学》，参编《脊柱微创外科学》等著作14部。以第一完成人获得浙江省医药卫生科技奖一等奖1项，浙江省科技进步二等奖1项，以主要研究者获国家科技进步二等奖1项，中华医学科技奖一等奖1项，浙江省科技进步一等奖1项，上海市科技进步一等奖1项，中华医学科技奖二等奖1项。
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