泰达国际心血管病医院 郑 刚
冠状动脉疾病（CAD）每年在全球夺走超过720万人的生命，影响约1.26亿人[1-2]。流行病学调查发现高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟是CAD经典的可改变心血管风险因素（SMuRFs）。大量临床试验证实，控制SMuRFs可显著降低心肌梗死和心血管死亡危险。然而，在心肌梗死（MI）的患者中无心血管危险因素者几乎占15%~20%，至少未达到目前公认的诊断和初级预防治疗的阈值。这一比例已被证明并非微不足道，并以稳定而显著的速度上升。这一趋势在一项国家队列研究中得到了证实，从2006年的11%上升到2014年的27%[3-4]。在全球范围内，在没有SMuRF的情况下出现急性冠状动脉综合征（ACS）事件的人的比例估计为11.6%[5]。无SMuRF的不稳定CAD和MI对公共卫生有重大影响，在没有这些风险因素的情况下，保守估计全球死于CAD的人数超过100万[1]。
01、流行病现状
尽管可假设无心血管危险因素的人较拥有传统风险因素的人有更好的结果。最近数据表明更大的复杂性，最优管理尚不清楚。在对澳大利亚GRACE和CONCORDANCE登记组的3081名参与者一项研究中，观察到没有SMuRFs的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的住院死亡率高于有SMuRFs的患者（6% vs 4%）[4]。这一发现在更大的瑞典国家心脏登记处SWEDHEART研究中得到重显[6]。在这一超过60 000例STEMI患者队列中，没有SMuRF的女性出现STEMI的30天死亡率特别高，为19%。与有1个或多个SMuRF的女性相比（11%）。在没有SMuRFs的男性患者中，死亡率也有类似增加，但绝对发病率较低，这与已知女性较差的结果一致（10% vs 6%）。较高的早期死亡率至少部分归因于在没有SMuRFs的STEMI患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的处方率较低，并且似乎是由心律失常性猝死引起。
在CAD和MI研究中，对无SMuRF患者的分层和分析在文献中实际上缺失。在256篇欧洲[7]和美国[8-9]指南中没有一项针对无SMuRF的MI患者比例[10]。STEMI后无SMuRF患者接受指南指导药物治疗的比率降低，以及这对该组早期超额死亡率的介导作用，表明应用循证疗法的重要性[6]。在二级预防的情况下，在有证据表明情况并非如此之前，针对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肾素-血管紧张素系统、抗血小板和生活方式措施的治疗方法对CAD患者（无论是否有SMuRF）应保持不变。
02、确认无心血管危险因素的患者
2.1确认动脉粥样硬化性CAD
首先，将确认动脉粥样硬化性CAD的诊断。在先前出现急性心肌梗死（AMI）的情况下，非动脉粥样硬化病因——如自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和takotsubo心肌病——将被排除在外，因为它们各自要求不同的诊断和治疗途径。在稳定型CAD患者中，可使用冠状动脉计算机断层摄影血管造影术（CCTA）或冠状动脉钙化评分。
2.2确认无心血管危险因素状态
在证实动脉粥样硬化性CAD后，将进行潜在遗漏或多个亚阈值SMuRF的评估。这允许识别被认为在没有SMuRF的情况下真正发展为CAD的人，或者CAD的发展不能明确归因于或与SMuRF轻度升高不成比例，并且研究其他可改变因素可能获益的人。
（1）血压 将进行多次静息血压（BP）测量以及对先前医疗记录的审查。在大数情况下，除非患者有低正常血压读数的长期记录，否则建议使用24小时动态血压监测仪。高血压的诊断将通过以下方式确定：①在不同天数间至少获得2个读数，记录收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg的平均读数；②24小时动态血压诊断高血压；或③正在进行的高血压治疗。
（2）血脂 所有患者都将获得标准的禁食脂质组。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.5 mmol/L作为高脂血症的SMuRF定义，该值是基于开始降脂治疗的一级预防指南中使用的临界值。
（3）血糖 将测量所有患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平。根据世界卫生组织的规定，糖尿病被定义为空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%（48 mmol/L）[12]。
考虑到与心血管疾病风险线性相关的风险因素的单一二元阈值的局限性、风险因素之间的相互作用，以及阈值以下水平的多种风险因素可能导致CAD风险增加，将在临床就诊期间计算合并队列方程，并有助于临床医生确认无SMuRF的动脉粥样硬化性CAD。
在无SMuRF的CAD定义中，肥胖未被列为4种SMuRF之一，但它已被记录在案，是一个潜在可改变因素，将在临床路径中加以解决[13]。这是因为基于饮食的减肥作为一种治疗方法的证据不一。关于减肥手术对重大心血管不良事件（MACE）益处的新证据可能会改变这一点[14]。令人感兴趣的是，研究表明，与SMuRF患者相比，无SMuRF的ACS患者的身体质量指数（BMI）较低，这可能表明肥胖不是无SMuRFs队列中晚期动脉粥样硬化的主要驱动因素[5]。将使用基于种族的BMI阈值，认识到这一测量与不同种族人群的高风险体脂分布相关的不准确和敏感性差[14-19]。一部分患者可能“错过”了SMuRF，或其结果处于临界状态，需进一步调查。还将考虑其他通常测量的脂质参数，如甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
03、适当使用循证二级预防
一旦确认为动脉粥样硬化性CAD，不管有无心血管危险因素都应接受指南推荐的循证医学二级预防治疗[20-22]。随着更具体的证据发展，包括既往临床试验的元数据在内，可能出现特别关注疾病易感性和血管炎症反应增强的具体指南。此外，考虑到无SMuRF的ACS患者患病率及其早期死亡率的增加，我们主张将无SMuRF的CAD患者有意纳入介入和二级预防试验，因为它们可能使风险增加。
在没有任何特定禁忌症的情况下，考虑血运重建状态的适当抗血小板治疗、ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及最大限度耐受的他汀类药物治疗——无论是否使用其他降脂治疗——均应根据指南进行处方[20,23]。其他心力衰竭靶向治疗（包括盐皮质激素受体拮抗剂、沙库必曲/缬沙坦、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和/或装置治疗）[24-25]。最近证据表明，秋水仙碱等抗炎药对ACS和稳定型CAD患者的潜在益处，尽管还需更多证据[26-27]和进一步的研究；然而，在缺乏传统心血管风险因素的情况下发展为CAD可能提示炎症过程，抗炎药的使用可能与无SMuRF的CAD患者特别相关。
小结
到目前为止，对CAD发病机制的研究仍在继续。虽然经典的CAD危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病和吸烟是MI、缺血性卒中和外周血管病的主要危险因素。大量随机对照试验也证实，控制上述心血管危险因素后可显著降低CAD发病和死亡率。但在发生过CAD的患者中，有部分患者缺少上述心血管风险因素。说明CAD发病机制的复杂性，我们仍需不断探索CAD的新发病机制，制定有效预防措施。如果一旦确诊CAD，不管有无心血管危险因素都应采用指南推荐的二级预防治疗。
专家简介
郑刚 教授
现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长
中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员
天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委，天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员，天津市心脏学会理事，天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委，天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委，天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
《中华临床医师杂志（电子版）》特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家，《华夏医学》副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《中华老年心脑血管病杂志》《世界临床药物》《医学综述》《中国医药导报》《中国现代医生》编委
本人在专业期刊和心血管网发表文章979篇，其中第一作者790篇，参加著书11部。获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状”和“天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号
参考文献
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（来源：《国际循环》编辑部）
