《中国血脂管理指南（2023 年）》的数据显示，目前我国成人血脂异常患病率大约为35.6%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率却仅为6.8%1。PCSK9抑制剂是近年来发现以降低LDL-C为靶点的新型降脂治疗药物，现已成为降脂治疗的新选择。2024年第73届美国心脏病学会(ACC)年会上公布的多项最新研究发现，PCSK9抑制剂与颈动脉炎症减轻、抗炎等密切相关。
一、阿利西尤单抗改善颈动脉炎症
炎症是动脉粥样硬化重要的发病机制之一，PCSK9通过增加凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）和Toll样受体4表达这两个途径参与血管炎症，从而激活NF-κB通路，上调白细胞介素-1（IL-1）、IL-6等基因表达，最终促进动脉粥样硬化斑块的进展2。既往动物实验和临床研究表明，抑制PCSK9可减轻系统和局部的血管炎症2,3。来自瑞士伯尔尼大学医院的Konstantinos Koskinas医生等人为我们带来了“阿利西尤单抗治疗与急性心肌梗死（AMI）患者经FDG-PET评估的颈动脉炎症减轻相关”4。
阿利西尤单抗治疗与AMI患者经FDG-PET评估的颈动脉炎症减轻相关
背景
PCSK9抑制剂可降低LDL-C和不良心血管事件的风险。研究旨在评估PCSK9抑制剂阿利西尤单抗是否可以减少AMI患者经FDG-PET评估的颈动脉炎症。
方法
在 PACMAN-AMI 试验的一个中心随机分组的AMI 患者被纳入预先指定的前瞻性亚组。受试者被随机分为使用阿利西尤单抗或安慰剂，联合高强度他汀。在基线和52周后对颈动脉进行FDG-PET 检查。FDG摄取评估颈动脉炎症。
结果
共纳入21名受试者(阿利西尤单抗组 n = 9，安慰剂组n = 11)。两组的基线特征相似。阿利西尤单抗组颈动脉炎症显著减少(-17.5% ，p=0.008) ，安慰剂组没有变化(9.7%，p = 0.2)。两组FDG摄取变化之间的平均差异显著(-27.7% ，p = 0.009)（图1）。在校正年龄、性别、 BMI 和基线 FDG 摄取后，阿利西尤单抗对FDG摄取的影响仍然显著(p = 0.04)。
结论
与安慰剂组相比，在高强度他汀类药物治疗的基础上，AMI患者接受阿利西尤单抗治疗52周后，颈动脉炎症显著改善。阿利西尤单抗治疗与AMI患者经FDG-PET评估的颈动脉炎症减轻相关。
图1.18F-FDG摄取变化
二、PCSK9抑制剂除降LDL-C外可带来多重获益
越来越多的研究表明PCSK9抑制剂的优势不仅仅在于强效降脂，还具有抗炎、抗氧化作用，以及更强的综合血脂谱调节效果。
PCSK9抑制剂治疗期间他汀耐药家族性高胆固醇血症患者的炎症因子表达5
背景
他汀类药物通过降低LDL-C稳定动脉粥样斑块。PCSK9抑制剂可降低LDL-C，即使在他汀类药物治疗无效的情况下，即他汀耐药家族性高胆固醇血症（SR-FH）。近年来研究表明PCSK9抑制剂还有抗炎功能。
方法
这是一项非随机、非对照、前后对照研究，旨在评估PCSK9抑制剂对SR-FH中促炎标志物的影响。收集临床数据，处理血样以获得糖化血红蛋白（HbA1c）、全血细胞计数（CBC）和血清脂质。采用流式细胞术分析基线循环M1-、M2-巨噬细胞和单核细胞。采用多重检测比较血浆fraktaline、IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。研究终点为降低血清脂质和促炎介质改变。
结果
共20名SR-FH患者，平均年龄58岁，平均BMI为26.4。六个月的PCSK9抑制剂治疗降低了LDL-C，血浆IL-4和MCP-1水平。PCSK9抑制剂有潜在的抗炎、抗动脉粥样硬化益处。
PCSK9抑制剂对脂蛋白（a）的影响6
背景和方法
脂蛋白（a）[Lp(a)]与心血管风险增加独立相关。为评估PCSK9抑制剂对血浆Lp(a)水平的影响，研究检索了比较PCSK9抑制剂与安慰剂对Lp(a)水平影响的研究。主要终点是Lp(a)水平的百分比变化。次要终点包括其他脂质的百分比变化。通过荟萃分析来确定与治疗效果相关的因素。
结果
分析了47项研究，共67,057名患者。PCSK9抑制剂降低Lp(a)水平27%（95% CI：-29.8~-24.2，p<0.001）。与治疗效果相关的因素包括LDL-C和载脂蛋白b（Apo-B）的平均百分比变化。研究发现使用PCSK9抑制剂可减少LDL-C、非HDL-C、总胆固醇、甘油三酯、Apo-B、Apo-A水平，并增加高密度脂蛋白（HDL）水平。PCSK9抑制剂可降低Lp(a)水平约30%，并降低多种致动脉粥样硬化的脂蛋白。Lp(a)水平升高的高ASCVD负担患者，应考虑使用PCSK9抑制剂。
三、从降脂现状看临床未满足需求
一项研究分析了中国缺血性卒中（IS）患者卒中后12个月内降脂治疗的流行病学趋势7。自2005年至2017年，IS患者在卒中后12个月内降脂治疗的使用率虽有所增加，但LDL-C＜1.8mmol/L达标的患者比例仍较低。研究表明，当前卒中后降脂治疗仍然不充分。高强度他汀类药物的使用有限，只有少数患者实现LDL-C达标，卒中患者在强化降脂方面需要进一步加强。
另一项研究在ASCVD并发新发AMI患者中探究降LDL-C治疗的意义8。数据显示，76.1%的患者使用他汀类药物，18.4%使用高强度他汀。入院前采用联合降脂治疗的比例仅4.3%，依折麦布（5.8%）和PCSK9抑制剂（1.1%）的使用率也很低。出院时仅有1.9%使用PCSK9抑制剂。这些发现强调了在门诊和住院治疗过程中，还需更积极地进行降脂治疗，以预防ASCVD事件复发。
还有一项研究评估了脂质分析实验室报告对实现脂质目标水平的影响9。结果表明脂质报告的变化似乎与相似脂质水平的患者降脂治疗方案增加有关。尽管建立因果关系还需要进一步的研究，但该研究提示，实验室报告的改进可能对医生教育、患者教育以及指南实施具有积极影响。例如在国内，瑞金医院、中南大学湘雅二医对血脂报告单的呈现形式进行了优化。湘雅二院将血脂标准值以疾病为切分，借鉴指南中对于重点患者的危险分层特点，简化分层及目标值设定，并在备注栏上展现，帮助提高了临床医生规范化血脂管理水平和患者对血脂管理的主动性。
这三项研究共同探讨了降脂治疗在临床中的应用情况，并强调其在预防心脑血管疾病中的重要性。此外，血脂报告单的改进有助于促进指南向临床实践转化，提高患者对血脂异常的认识，增强患者的自主血脂管理意识及治疗接受度，从而提升了血脂的整体管理水平。
参考文献
1.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
2.Wu Na-Qiong, Shi Hui-Wei, Li Jian-Jun. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 763516.
3.Momtazi-Borojeni AA, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019; 5(4): 237-245.
4.1287-160 / 160 - ALIROCUMAB TREATMENT WAS ASSOCIATED WITH DECREASED CAROTID INFLAMMATION BY FDG-PET IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
5..1545-144 / 144 - EXPRESSION OF PRO AND ANTIINFLAMMATORY CYTOKINES DURING ANTIPCSK9 THERAPY IN PATIENTS WITH STATIN RESISTANT FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA
6.1565-241 / 241 - ACC YOUNG SCHOLAR -- ADVANCEMENTS IN TREATING VASCULAR DYSFUNCTION IN PRO-INFLAMMATORY STATES: THE PROMISING EFFICACY OF PCSK9 INHIBITORS
7.1092-11 - THE EPIDEMIOLOGY OF LIPID-LOWERING THERAPY IN THE 12 MONTHS AFTER A STROKE: A STUDY OF 128,936 CHINESE STROKE PATIENTS
8.1492-208 / 208 - UTILIZATION OF LIPID-LOWERING THERAPY AND LDL-CHOLESTEROL IN PATIENTS WITH PRIOR ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR DISEASE PRESENTING WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
9.1492-224 / 224 - IMPACT OF LIPID LAB REPORTING ON LIPID GOAL ATTAINMENT AND PRESCRIBING RATES
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（来源：《国际循环》编辑部）
