既往关于降压治疗对有或无高血压患者MACE预防作用的荟萃分析要么存在方法学上的缺陷，要么得出相互矛盾的结果。两项大型荟萃分析表明，无论是高血压患者还是非高血压患者，在基线收缩压低于120 mm Hg的不同水平上，降压在一级预防和二级预防方面同样有益。相比之下，另一项大型荟萃分析显示，就一级预防而言，降压与降低死亡风险相关。之前按预防组分层的荟萃分析的另一重要缺点是，一级预防试验包括基线心血管风险可变的患者，有时超过二级预防试验计算的绝对风险。
为解决上述问题，这项研究在随机对照试验的背景下对接受降血压治疗的患者进行了荟萃分析。目的是：（1）在不同收缩压或舒张压水平下进行试验，对比降低血压治疗在一级和二级预防中对致死性和非致死性心血管事件的影响；（2）用不同血压目标下的绝对风险量表评估衡量风险获益；（3）阐明一级预防的基线心血管风险是否可能对治疗效果有不同作用；（4）明确二级预防试验中复发事件的类型；以及（5）确定不同抗高血压药物类别对不同心血管风险水平的结局发生率的预防效果是否相同。
研究方法
这项Meta分析数据库包括115项降压或对比试验，试验中的受试者为既往有（n=241 089）或无（n=198 937）心血管事件的患者。预防疾病组按照治疗中达到的血压、药物类别vs安慰剂、药物类别vs其他类别进行分层。计算主要不良心血管事件的风险比和95%CI。
研究结果
在标准（10/ 5 mm Hg）降压后，主要不良心血管事件相对风险降低在预防组之间没有差异（一级预防组，25% [95%CI：18%~31%]；二级预防组，28% [95%CI：20%~37%]）。对于收缩压达到140 mm Hg以上、130~140 mm Hg和<130 mm Hg（最低点125 mm Hg）的患者，（1）不同收缩压水平的预防组之间主要不良心血管事件的风险比和绝对风险降低无显著差异；（2）二级预防的残余风险虽然较一级预防高4.1倍，但从高收缩压目标到低收缩压目标，在不同一级预防组中残余风险降低。
表1. 不同基线心血管疾病预防分层试验中降压治疗对MACE绝对风险降低和残余风险的影响
图1. 一级和二级预防降压治疗后的5年绝对风险降低vs残余风险
讨论和结论
在这项最大和最新的降压治疗试验的荟萃分析（115项试验，44 026例患者）中，标准降压与一级和二级预防中不良心血管结局的减少相关。无论既往有无心血管疾病，降压的保护作用随着降压至最低点125/75 mm Hg而逐渐减弱。然而，相对获益程度并不大于高血压目标。虽然在一级预防和二级预防方面，积极降压治疗对血压目标的保护作用没有差异，但就一级预防而言，更高的绝对基线心血管风险对应更大的绝对MACE降低。在二级预防方面，降压治疗可预防复发性心力衰竭或卒中，但不包括冠心病。然而，MACE在基线有心血管疾病的患者中降低。虽然与一级预防相比，二级预防降压治疗的绝对风险降低和残余风险更大，但在一级预防试验中观察到，在较低收缩压时，残余风险的降低呈递增趋势。
在这项荟萃分析中，证明了一个合理假设的有效性，即初始患者心血管风险越大，与高血压无关，这反映了降压治疗对MACE绝对风险降低的影响越大。因此，二级预防患者较一级预防患者有更大的治疗获益。然而，高血压和心血管疾病都有一个持续过程，一旦确诊，进一步降压不会为高危患者提供额外的心血管获益（天花板效应）。因此，在目前分析中，研究者也证明了二级预防降压治疗的残余风险较一级预防患者更大。对这一发现的一种解释是，二级预防患者通常有多种和控制不良的合并症；另一种可能是在心血管疾病确诊后延迟降压治疗的开始时间，导致心血管结构和功能部分不可逆转的改变。
总之，上述证据支持所有患者的血压降至最低点125/75 mm Hg。在一级预防患者中，较低的收缩压目标（即<130 mm Hg）与较高目标相比，伴随着更低的残余风险。然而，为最大限度提高降压治疗效果，医生应意识到“越早越好”在很大程度上优于“越低越好”，因为一级预防的绝对基线风险（早期开始治疗）越低，残余风险就越低。
参考文献：
Eleni Manta , Costas Thomopoulos , Maria Kariori, etal.Revisiting Cardiovascular Benefits of Blood Pressure Reduction in Primary and Secondary Prevention: Focus on Targets and Residual Risk—
A Systematic Review and Meta-Analysis.Hypertension. 2024;81:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.22610
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（来源：《国际循环》编辑部）
