导语

这张被争论不休的处方背后关窍你猜得到吗？

近期，全国多地发热患者又“鼓”了，特别是抵抗力较低的儿童，有些孩子因感染甲流连续一两个月都没有上课，刚好的差不多了，又感染了乙流，发烧、咳嗽断断续续，家长和孩子齐受罪，不知道何时是个头......

随着儿童咳嗽门诊量的激增，一张基层处方在医疗行业爆火，立刻引发了将近20万医生的强烈讨论，引起了一阵波涛汹涌！

从这张基层处方单可以看出，孩子感冒发烧去看病，医生上来就天罗地网一番操作。开出克林霉素尚能理解，紧接着居然还有中药注射液清开灵、激素类药物地塞米松、抗病毒药物利巴韦林。

一看到这张处方单，大掌就头皮发麻，这还只是基层用药，上来就扔了一个核弹，激素和利巴韦林一共各用5支，居然还是注射给药，并不是能减轻副作用的局部雾化。大掌不禁想问，真有医生如此大胆吗？不严谨的仔细斟酌，一上来就给儿童开这么全面出击的药物，一丝后果都不考虑吗？

该处方中，在使用中药制剂的同时，也应用了多种抗过敏药物，就算因中药注射制剂导致过敏或出现了副作用，症状也可能会被掩盖，后期风险谁来承担呢？

这张被争论不休的处方

背后关窍你猜得到吗？

跟帖医生众多，其中有医生表示：地米既能退烧，抗炎止咳，抗炎缓解咽痛，妙！这种处方，是各种诊所普遍的路数。这种处方在诊所，无人监管，全凭自觉或者良心，至于激素把月经搞乱，利巴韦林生殖毒性的副作用......

安徽皖北一名医生看到这张处方后表示：“诊所基本都是用这个处方！要知道，效果贼不赖，老百姓就喜欢这样的处方，为啥不用青霉素或者头孢，而是换成了克林霉素？因为青霉素易过敏，头孢需皮试，左氧有胃肠道反应，于是，他们选了个有效又折中的方子，用克林霉素或林可霉素，甚至有的诊所能开出极其广谱的亚胺培南！也别管培养什么超级耐药菌了，老百姓说好那就是好，你三天治不好病，你就是庸医！”

“清开灵、炎琥宁、板蓝根、柴胡、穿心莲都是必备的，只要是中药制剂，那就能挣大钱，诊所必开，也别管中药注射液安不安全、过不过敏了！如果不用清开灵这些药怕是只能烂在药库里。激素前2-3天也必用，患者追求症状学效果，诊所医生要想混下去就得用，不然就可能被扣上医术不高明的帽子，这是为何正规的内科医师干不过诊所的原因之一。”

“至于利巴韦林，就算指南上说禁忌症多，儿童慎用，什么过敏性休克、生殖毒性，但患者甲流乙流那么多，总得来上一样抗病毒药物，全面突击总有一样能治好病。这些药主打便宜，有效，利润高，至于患者后续的影响，根本无暇顾及，这就是诊所医生的治病逻辑，大三甲用啥，他们用啥，直到让大三甲无药可用……”

此外，还有熟悉其中关窍的一位医生一语道破其中原因：基层不这样开处方，那基本上就是天天吵架，打了针烧不退，吵多了就习惯用上激素了。

对此，四川一名医生非常认同此观点，且感同身受，他表示，三个月以前他也会嫌弃这张处方，但之后遇到了一名上呼吸道感染的小朋友来看病后彻底改观。因为患儿一感冒就被带去诊所打激素，随后医生给孩子爷爷讲先不用激素，避免影响孩子发育，感冒咳嗽都有个过程，用什么药都不会一天就痊愈。医生按照原则开药治疗后孩子症状无明显好转，第二天早上都还未交班，孩子奶奶就来办公室开骂了，“年轻医生只配坐在办公室里混吃等死，连个感冒咳嗽都医不好，还赶不上一个诊所的村医”。各类污言秽语不堪入耳，这名医生表示，亲身经历这件事后面对这张处方心情更是五味杂陈，或许之后也不想再去考虑素的远期危害了，为了患儿长期考虑反受责怪，有些怀疑开这么重的处方背后，是不是都是患者逼的。

20万名医生都惊呆了！

大三甲医生：不规范，风险大

能不能别这么开？

重庆一名三甲医院的呼吸内科医生对于这张处方非常不认同，但更多的是无奈，她表示，这张处方的效果一定很好，要知道，激素、抗病毒、广谱抗生素都用上了，能不好吗？但看病并非与打仗一抹一样的原理，对于儿童，是万万不能搞火力全覆盖、范围打击那一套的，否则后果真的很危险！这张处方的激素和利巴韦林分量用的极大，溶液浓度用的也不对，在以往的医疗事故中，克林霉素和利巴韦林由于浓度太高、滴速太快造成的猝死和过敏性休克比比皆是，这都是教训。一名专业的医生是绝不允许激素、抗生素、抗病毒一起混用，这张处方就是在乱搞。如果要对儿童使用抗生素，一般也会选择窄谱抗生素精准打击，但是有的诊所医生竟然还开亚胺培南，这与作死何异。”

大掌认为，激素的副作用没有医生是不知道的，但有患者不懂激素、抗生素、抗病毒一起混用的风险，仅仅是想要好得快而已，如果医生也“半推半就”不懂拒绝，那医生的职业操守又将何去何从呢？说实话，只吊两瓶维生素，病人也能缓解，诊所也能赚到钱，并非就真的需要如此重且杂的药，激素能不开就不开，跟患者讲清楚利害关系，没有患者会不理解，更何况面对的是一名幼儿，父母又会让孩子处于危险境地呢？

或许，有些基层的现状是这样的，不验血、不拍片做CT，甚至各种抗原检测试剂也没有，发烧咳嗽无法精准诊断，为了省事求全面，更为了追求效果，三素一汤（抗生素、激素、抗病毒，以及糖和盐）已经成了标配，至于其他的，老百姓不管，老百姓看中的只会是效果，只要不把他打出严重问题就可以了。

可一旦真的出现了严重问题，患者和诊所又都无法承担沉重的代价，说到底这是一个概率问题，医生和患者都心存侥幸，都在赌，赌患者没事，赌自己是命运眷顾的人，但大家或许忘了，无论如何总有一方会失败！这真的很无奈，患教工作还有非常长的路要走。

安全用药需重视

避免头孢曲松+地塞米松联合配伍！

避免儿童使用中药注射制剂！

在患者一味求效果、求立竿见影的现状下，可以想象，有些基层的不规范用药肯定很难改变，毕竟没效果就没患者。但大掌还是要劝诫基层医生多注意药物配伍的安全性，平时开处方要避免！

前几天，临床上就报道了一例地塞米松联用头孢曲松导致患者猝死的案例。

通过查阅头孢曲松的说明书可知：头孢菌素类静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药(间羟胺、去甲肾上腺素等)、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C等时将出现混浊。由于本品的配伍禁忌药物甚多，所以应单独给药。

其次，应用头孢曲松期间饮酒或服含酒精药物时在个别病人可出现双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。

地塞米松属高效、低毒的糖皮质激素，在与多种药物（如左氧氟沙星、葡萄糖酸钙等）混合输液时可产生浑浊、沉淀等化学物理反应。

地塞米松含两个烯键，具有一定的还原性；头孢曲松钠含有羧基，具有一定的氧化性。两者配伍有可能发生氧化还原反应或聚合反应，带来理化性质的改变。

注射用头孢曲松钠为原粉无菌填装制剂，加水制成溶液后pH宜控制在6.0～8.0的弱酸性环境中，β-内酰胺环在近中性的溶液环境中稳定性较好。而使用最多的地塞米松的剂型是地塞米松磷酸钠注射液，其水溶液的pH在7.5～10.5时较稳定，显弱碱性。两者在同一水溶液中混合，存在发生酸碱中和反应的可能性。

在统计分析了在2007年1月1日至2016年12月31日期间，上报至国家药品不良反应监测系统的头孢曲松钠与地塞米松同瓶配伍药物不良反应的数据，共计检索2111例，最终纳入1289例，其中严重报告166例（占12.88%）；给药途径以静脉滴注为主（1275例，占98.91%）。

因此，头孢菌素与地塞米松同瓶配伍，存在理化性质改变的风险，进而降低药效和引起更多药物不良反应。同瓶配伍的地塞米松不足以完全预防头孢曲松钠的过敏反应。临床应避免将头孢菌素与地塞米松同瓶配伍给药，防止药物不良反应的发生。

追溯到更早之前，一名乡镇医生给村里4岁男童孙子开了一张处方同样引发了很大的争议：

注射用头孢曲松钠1g+注射用地塞米松磷酸钠2mg+0.9%氯化钠注射液100，静脉滴注

硫酸阿米卡星注射液1ml+5%葡糖糖注射液100ml，静脉滴注

清开灵注射液8ml+5%葡糖糖注射液100ml，静脉滴注

注射用头孢曲松钠1g+5%葡糖糖注射液100ml，静脉滴注

共计：17.2元

看到这张处方，外行人觉得大赞，17.2元就治好了病，这比大医院动不动就花好几百可要良心多了。可内行人，却倒吸一口冷气，对于一个4岁儿童来说，这样的用药也太可怕了。大掌咨询了一位有多年从业经验的临床药师，他提出该处方用药存在以下问题：

1、儿童群体禁用阿米卡星。阿米卡星是常用的、价格低廉的氨基糖苷类药物，但副作用明显，在临床上已有相当多的惨痛教训。以前经常能见到因为使用氨基糖苷类致聋的孩子，造成终身的遗憾。《抗菌药物临床应用指导原则》中亦明确指出氨基糖苷类药物应避免在小儿患者中使用，只有在病情需要没有其他更好选择的情况下才可以用，本例显然不属于这种特殊情况。

2、头孢曲松的剂量明显偏大。头孢曲松成人常规剂量为1～2g，一天一次，本例中4岁儿童使用了和成人相同的剂量是明显偏大的。

3、清开灵注射液用药风险大。清开灵是中药注射剂，其有效性和安全性仍有非常多没有解答的疑问，近期在一些给儿童的处方中频频出现中药注射液，其中不乏柴胡注射液、鱼腥草注射液、清开灵注射液，事实上，因中药注射制剂所出的事故屡见不鲜，已被频频警告！2015年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射制剂报告12.7万例次，严重报告9798例次（7.7%），从2018年开始，食品药品监督总局就多次发布公告，先后要求柴胡注射液、双黄连注射液和鱼腥草注射液等多种中药制剂修订说明书，并强调对儿童、新生儿及婴幼儿应该做出慎用或禁用要求。所以对于儿童患者医生在开具这类中药注射液时应该慎之又慎。

4、不能用地塞米松退烧。对于激素退热，《糖皮质激素临床应用指导原则（征求意见稿）》当中有明确提及，一般情况下都是不推荐。

针对上呼吸道感染的诊断，假设存在咽部水肿等表现，可能会需要用到激素，那么对于本例中的患者也应该首先考虑布地奈德雾化这样的给药方式，而不是使用不良反应相对多一些的、长效的地塞米松。

更可气的是，当事医生解释“漏洞百出”，他表示，使用地塞米松注射液是为了预防头孢曲松和清开灵可能发生的过敏反应，乡镇医院抢救条件差，用激素预防过敏反应，总比不用好吧？还说自己是实属无奈。

事实上确实，这位医生连最基本的医疗知识都不懂，说好听点是无奈，说难听点就是庸医，这张处方的问题出在用量和配伍方面，还有防过敏的思维问题。上呼吸道感染用地塞米松为了尽快退热，头孢曲松就权且当细菌感染，抗感染，给4岁孩子开氨基糖苷类，中药注射剂，不是谋财也是害命！不管是基层还是三甲医院，这样的处方有啥辩护的理由？

如今的一大问题不是无药可用，而是滥用药。有些基层医疗条件差这是事实，但不能成为医生盲目用药的理由。

医生的职业，需要有所坚持。相信每名医者都有从权的时候，可是对于患者，风险和获益的评估这个无形的天平究竟往哪边倾斜应该多思考一点。换位思考，如果这样的患者是自己的孩子，这个处方会怎么开？