作者：辛花平
来源：医学界神经病学频道
眩晕是由于两侧前庭信号不平衡所致。当一侧前庭外周器官受到损伤或刺激后，就会出现眩晕、恶心、呕吐、眼震、站立不稳等一系列症状。上述症状可通过机体前庭代偿功能逐渐减轻乃至消失而恢复正常。
因此眩晕治疗的作用机制主要是抑制前庭功能和增强前庭代偿功能两个方面，减少双侧前庭信号的不平衡，从而抑制眩晕症状产生。
与前庭功能有关的中枢神经递质主要为乙酰胆碱、多巴胺、组胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素、5-羟色胺等。因此，眩晕治疗药物根据作用不同分为抑制前庭功能和增强前庭代偿功能两类药物。
一、前庭抑制剂
前庭抑制剂的主要作用是抑制正常侧与异常侧的前庭功能，使两侧之间的差异减少。常用前庭抑制剂主要为抗胆碱能药物、抗组胺药、γ-氨基丁酸激动剂、多巴胺受体拮抗剂。主要用于眩晕急性期减轻眩晕、恶心、呕吐等症状。但因为前庭抑制剂可阻滞前庭代偿，因此前庭抑制剂使用不应持续超过72小时。
抗胆碱能类药物
1、作用机制
中枢抗胆碱能药物，可阻断存在于前庭神经核复合体和前庭传入和传出神经元中的毒蕈碱受体。
2、代表药物
代表药物为东莨菪碱、地芬尼多。东莨菪碱是一种毒蕈碱型乙酰胆碱受体的非选择性竞争抑制剂，最常用于治疗晕动病的透皮制剂。
3、副作用
此类药物的副作用主要为视力模糊、口干、瞳孔扩大、尿潴留和镇静。不建议长期服用。
抗组胺药
1、作用机制
在前庭末梢器官和前庭神经核中均发现了组胺和组胺受体，因此抗组胺药在前庭末梢器官和前庭神经核不同位点都具有广泛的结合能力。
2、代表药物
代表药物为茶苯海明、苯海拉明、氯苯甲嗪和异丙嗪。虽然它们主要是H1受体拮抗剂，但也有抗胆碱能活性，可以改善眩晕和恶心症状。
3、副作用
此类药物的副作用主要为视力模糊、口干、瞳孔扩大、尿潴留和镇静。不建议长期服用。
γ-氨基丁酸激动剂
1、作用机制
γ-氨基丁酸（γ-GABA）是脑内最重要的抑制性神经递质，
γ-氨基丁酸受体激动剂可有效抑制眩晕和眩晕相关症状。
2、代表药物
代表药物是苯二氮䓬类药物，包括地西泮、劳拉西泮和氯硝西泮。苯二氮䓬类药物的抗眩晕作用优于抗组胺药。目前这三种苯二氮䓬类药物作用无明显差别。
3、副作用
此类药物的副作用主要为包括成瘾、镇静、记忆障碍、跌倒风险以及药物依赖。对于有抗胆碱能药或抗组胺药禁忌证的患者，可以使用苯二氮䓬类药物。
多巴胺受体拮抗剂
1、作用机制
多巴胺受体分布于前庭末梢器官和前庭神经核中，因此多巴胺拮抗剂可以改善眩晕等前庭症状。
2、代表药物
代表药物为氟哌利多、氯丙嗪和胃复安。一些多巴胺受体拮抗剂具有抗组胺的特性，同样，一些抗组胺药，如异丙嗪，也具有抗多巴胺的特性。
3、副作用
此类药物的副作用主要有直立性低血压、嗜睡、帕金森综合征、迟发性运动障碍、急性肌张力障碍、内分泌异常和所有抗胆碱能的副作用。
前庭抑制剂常用药物详见下表。
二、增强前庭代偿功能药物
前庭代偿需要乙酰胆碱、多巴胺、组胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素、5-羟色胺等中枢神经递质参与。常见增强前庭代偿的药物包括改善内耳微循环的药物、糖皮质激素、利尿剂、离子通道药物，以及影响相关中枢神经递质类药物。
肾上腺素能药物
1、作用机制
前庭神经核的肾上腺素能活动具有兴奋性和抑制性双重作用，取决于特定的受体。抑制肾上腺素能再摄取作用的药物有β受体阻滞剂和三环抗抑郁药（TCAs）等药物。
2、代表药物
常用的β受体阻滞剂包括普萘洛尔和美托洛尔。
3、副作用
β受体阻滞剂的副作用包括手脚冰冷、疲劳、体重增加、抑郁和睡眠障碍。
常用的三环抗抑郁药包括阿米替林和去甲替林（也具有抗组胺和抗胆碱能活性）。
TCAs的副作用包括口干、视力轻微模糊、便秘、尿潴留、嗜睡、体重增加、出汗和心律失常。
5-羟色胺受体抑制剂
1、作用机制
螺旋体和前庭神经节细胞表达5-羟色胺受体5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体。前庭神经核中的5-羟色胺可以支配和前庭神经节、三叉神经节和螺旋神经节的共同神经通路和受体的表达，在前庭改变、焦虑和偏头痛的关联中发挥重要作用。
2、代表药物
此类药物分为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），SSRIs代表药物分别为舍曲林；SNRIs代表药物为文拉法辛和帕罗西汀。常用于治疗前庭性偏头痛和持续性姿势性知觉性眩晕。
3、副作用
SSRIs和SNRIs的副作用主要为消化不良、腹泻、食欲不振、失眠、头痛和性功能障碍。
钙通道阻滞剂
1、作用机制
钙通道负责在毛细胞、传入神经元和迷走神经节水平的突触终端释放神经递质，是钙通道阻滞剂的作用靶点。
2、代表药物
代表药物为尼莫地平和维拉帕米，它们能抑制毛细胞中的钙电流和神经递质释放。除了外周钙通道活性外，它们还可以阻断压力敏感的钾通道并对组胺和去甲肾上腺素具有额外的拮抗作用。
3、副作用
钙通道阻滞剂的副作用主要为镇静、体重增加、锥体外系反应和抑郁。
钠通道阻滞剂
1、作用机制
在传入神经元和迷走神经细胞中发现了电压门控钠通道。钠通道阻滞剂的药理作用是导致传入和VN神经元兴奋性和放电模式改变，从而改善前庭症状。
2、代表药物
钠通道阻滞剂常用药物有利多卡因、卡马西平、托吡酯等。经鼓室注射利多卡因可改善前庭症状。卡马西平，一种稳定电压门控钠通道的抗癫痫药，用于前庭阵发症。托吡酯是另一种具有多种作用的抗癫痫药，可以阻断电压门控钠通道，增强γ-氨基丁酸神经传递，减少钙通道的钙电流，抑制碳酸酐酶，广泛用于治疗VM。
3、副作用
此类药物的副作用主要为恶心、失眠、感觉异常、疲劳、注意力不集中、食欲下降和体重减轻等。
钾通道阻滞剂
1、作用机制
目前仅发现氨基吡啶（电压门控钾通道阻滞剂）在前庭功能障碍中有一定治疗作用。
2、代表药物
4-氨基吡啶（4-AP）可能通过影响小脑浦肯野纤维的兴奋性和动作电位来降低下跳眼震的慢相速度。4-AP也被用于治疗2型阵发性共济失调和上跳性眼球震颤。
3、副作用
副作用主要为腹部不适和头晕。
抑制炎症反应药物
1、作用机制
在内耳中存在糖皮质激素受体，因此糖皮质激素可以调节急性前庭病变。
2、代表药物
代表药物有强的松、甲泼尼龙和地塞米松。甲泼尼龙能显著改善周围前庭功能，推荐发病24h内尽早使用，并在3周内逐渐停药。
3、副作用
糖皮质激素全身给药的副作用包括青光眼、失眠、高血糖、高血压、肌肉无力、情绪波动、胃刺激和出血。
利尿剂
1、作用机制
利尿剂的作用主要是改变肾脏的钠排泄，对内耳内淋巴的电解质平衡有额外的影响，导致内淋巴容量减少。
2、代表药物
代表药物为噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）抑制钠和氯从肾远曲小管的再吸收；袢型利尿剂（速尿）抑制钠的重吸收；保钾利尿剂（螺内酯）抑制集合管内的钠钾交换；碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）增加钠、钾碳酸氢盐和水的排泄。噻嗪类和保钾利尿剂的组合是MD最常用的利尿剂。
3、副作用
副作用主要为电解质失衡、头痛、口渴和腹泻。噻嗪类药物可诱发痛风，肾功能衰竭患者不应使用保钾利尿剂。乙酰唑胺还可引起远端肢体感觉异常。
三、改善内耳循环的药物
▌1、倍他司汀倍他司汀临床上最常用的促进前庭代偿药物。它可以改善内耳血供，平衡双侧前庭神经核放电率，并可与中枢组胺受体结合，进而控制眩晕发作。倍他司汀是一种组胺类似物，对H3受体有拮抗作用，对H1和H2受体有部分激动作用。可以通过改变内耳血流来减少眩晕、恶心和呕吐的发生率和严重程度。
副作用较少，主要为头痛、恶心、发热、眼睛刺激、心悸和上消化道症状。嗜铬细胞瘤患者应禁用，消化性溃疡或哮喘患者慎用。
▌2、银杏叶提取物银杏叶提取物可以刺激去甲肾上腺素、内皮舒张因子的生成，清除自由基，扩张血管，改善内耳循环，改善脑缺血、缺氧。
副作用较轻，可有胃肠道不适、头疼、过敏等，一般无需特殊处理即可自行缓解。
主要参考资料：
[1]头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(3):201-209.
[2]眩晕急诊诊断与治疗指南（2021年）[J].中华急诊医学杂志,中华急诊医学杂志, 2021,30(4) : 402-406.
[3]前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(2):102-105.
