针对医保基金使用，一地率先开启药店、医院大检查；按照国家医保局要求，今年3月底前，全国所有定点医药机构开展“医保基金使用情况”自查自纠工作，4月起开展飞行检查（文末附“药店骗保11条红线”清单）。
药店大检查来了！一地率先启动
近日，广西医保局发布《关于开展2025年全区医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），对象为全区所有定点医疗机构和定点零售药店。
根据《通知》，自查自纠内容包括定点零售药店常见问题，重点时间范围为2023年1月1日—2024年12月31日期间。
另外，自查自纠工作步骤分为自查阶段、清退整改、督促检查、飞行检查4个阶段。
1.自查阶段：各地医保部门及时组织辖区内所有定点医药机构按要求对照有关文件所列举的问题，对2023—2024年医保基金使用情况开展全面自查。
各定点医药机构对违规问题清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查发现的问题一一对应到结算清单的具体明细，填写《自查自纠情况表》并形成自查自纠情况报告，于2025年3月15日前报送本市、县（市、区）医保部门。
2.清退整改：各级医保部门针对辖区内各定点医疗机构和定点零售药店查出违法违规使用医保基金的情况，按照自治区医保局、财政厅《关于印发广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》和《关于规范核定违规使用医疗保障基金金额的通知》等有关规定，及时核定相关定点医药机构应清退金额，并督促相关定点医药机构清退相应的医保基金。
3.督促检查：各市、县（市、区）医保部门可以通过开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性，并适时组织有关人员对部分定点医药机构自查情况进行抽查复查，确保本次定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作质量。
各市医保部门于2025年3月31日前对辖区内各定点医药机构清退资金具体落实到账情况进行核实，汇总形成《定点医药机构自查自纠情况数据统计表》报送至自治区医保局。对于尚未落实到账的要求相关定点医药机构说明原因。
4.飞行检查：2025年4月起，国家和自治区医保局将分别根据全国、全区范围内定点医药机构的自查自纠情况，并结合大数据筛查分析等情况，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查；
针对经反复动员仍心存侥幸，自查自纠消极应付、敷衍塞责的定点医药机构，将对其及其所在统筹地区，通过“四不两直”的方式开展针对性专项检查，对相关定点医药机构是否严格对照问题清单开展自查自纠进行复查。每个统筹地区抽查定点医药机构数量视该统筹地区自查自纠等情况确定。
《通知》强调，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假、边改边犯的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理，对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并将涉及医疗行为的问题线索移交卫生健康部门处理，将涉嫌欺诈骗保的问题线索移交公安部门处理。
对相关人员，按照相关规定进行支付资格记分管理；对应当暂停、解除医保服务协议的定点医疗机构，要严格按规定执行。对在自查自纠中主动清退违规资金的，可依据医保服务协议和《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》有关规定从轻或减轻处罚。
药店自查自纠，注意这11条红线
今年1月，国家医保局发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》并提到，针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。相关部门结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。
3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。
对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。各地工作中遇到重大问题，及时向国家医保局报告。
在该文件中，国家医保局还公布了“定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)”，共计11条药店骗保“红线”，药店人员应认真学习和对待。以下是清单具体信息：
