高龄、卵巢功能下降人群是试管中最难啃的硬骨头，有多少人打了大量针剂，最后一无所获，在生殖中心见证了太多这样的姐妹。
到底如何提高这个群体的抱娃率，不仅是患者关心，临床医生关心，整个学术界也很关心。
今年1月BMJ刊发了陈子江院士领衔的多中心、随机对照队列，从移植方案上进行优化，有望提升这个群体的抱娃率，让我们一起来看看吧！
01冷冻胚胎移植依然是目前主流方案
在讲文献之前，我们先来谈一谈现状，胚胎冷冻保存最初是为了保存多余的胚胎，但是在过去的十年里，大多数机构采用了选择性冷冻所有胚胎的新策略。
这么做主要是想改善怀孕结果和预防卵巢过度刺激综合征。
用更科学的理由说是避免由于新鲜周期中卵巢过度刺激引发的母体超生理激素水平导致的子宫内膜容受性差，不利于胚胎移植。
但是，冷冻胚胎在冷冻和解冻过程中是有可能对胚胎造成潜在伤害的，尤其是对于高龄和卵巢早衰的病人。
她们的胚胎不但珍贵，而且可能质量也不高，一点伤害可能都会造成严重后果。
另外，有的生殖中心对于不能新鲜移植的胚胎甚至采取了全部养囊冷冻的策略，囊胚是比卵裂期胚胎着床率高，但我们不能忽视养囊期间的损失。
有很多姐妹养囊的结果就是全军覆没，多少眼泪在生殖中心走廊上飞舞，这个群体中高龄和卵巢早衰人群又占多数。
冷冻移植确实给很多试管姐妹带来了更高的怀孕率，更高的活产率，但是对于预后低的女性（主要是高龄和卵巢早衰）真的能从全冷冻中受益吗？
对于卵巢低反应、高龄胚胎少的女性到底鲜胚移植活产率更高，还是冷冻移植活产率更好？这也是陈子江院士这项研究的目的所在。
02中国九个中心的大型随机对照试验
这个研究是在2021年8月19日注册的，活产随访工作于2024年4月完成。
这项研究主要针对第一次和第二次体外受精预后低的女性，纳入研究对象为预计卵母细胞计数≤9，或血清AMH＜1.2ng/ml（或者AMH8.6 pmol/L），除此以外没有对年龄进行限制。
这里圈姐说一下，很多正常高龄姐妹基础数值和这个类似，但是也有很多年轻姐妹卵巢早衰，基础数值也是这样，所以这里只做了基础数值的限定，没有进行年龄限制。
排除了特殊卵巢刺激方案，比如双刺激、黄体刺激或孕激素刺激启动，或者孕激素过早增加，另外还排除了自然周期、多囊女性、子宫畸形或宫内粘连史或反复流产女性。
共有838名女性最终纳入研究，患者在取卵当天按照1:1比例随机分为两组。
鲜胚移植患者根据临床常规在取卵后移植，冻胚患者将所有胚胎进行玻璃化冷冻保存，在取卵后的第2个或第3个月经周期进行冻胚移植。
主要的试验结果是第一次移植后的活产，活动定义是妊娠≥28周，新生儿有心跳呼吸。
继发结果包括临床怀孕、单胎或双胞胎怀孕、流产、宫外孕、单胎或双胞胎活产、出生体重、孕产妇并发症、新生儿并发症、健康单胎活产和随机化一年内胚胎移植的累积活产
结果发现，冷冻胚胎移植组的活产率低于新鲜胚胎移植组（32%（419中的132）与40%（419中的168）。
冷冻胚胎组的临床怀孕率低于新鲜胚胎组（39%（419人中的164））v 47%（419人中的197人）。
与新胚胎移植组相比，冷冻胚胎移植组的累计活产率较低（44%（419人中的185人）与51%（419人中的215人）。
在出生体重、产科并发症的发生率或新生儿发病率风险方面没有发现差异。
也就是说，虽然鲜胚移植面临身体激素超生理水平可能造成的内膜容受性降低，但是依然比冷冻胚胎移植获得更多的活产。
这其中的机制到底是什么，研究者对具体机制也没有研究清楚，但是给出了一个可能的推测。
03为什么鲜胚活产率高？
研究者是这样解释这其中机制的，对于预后良好的女性，由于促排子宫内膜暴露与超生理激素水平下，内膜容受性遭到破坏，不利于移植。
这里我们首先要知道，对于预后良好的女性，促排产生的激素水平是超高的。
但是对于预后差的女性，促排产生的激素水平比她们自己排卵产生的要高，这是不是产生了更具有容受性的子宫内膜呢？
对于高龄和早衰人群，如果不使用药物，在自然的情况下不会产生那么高的激素水平，这也是她们怀孕率低下的原因.
促排恰好满足了怀孕所需要的激素水平，所以产生了促进活产的效果。
真实情况是不是这样，我们来看一个研究，这是一个关于供卵接受者使用新鲜胚胎移植还是冷冻胚胎移植的对照研究。
这个研究发现，与接受冷冻捐赠胚胎相比，接受新鲜捐赠胚胎移植的活产比冷冻胚胎高出27%。
这也证实了为什么鲜胚可能对预后情况差女性可能活产更好的机制的猜测，因为接受赠卵女性的预后是更差的，她们也是鲜胚移植活产率更高。
另外有证据表明，玻璃化冷冻和解冻可能导致表观遗传失调、胚胎细胞丧失、影响新陈代谢或生存能力的分子变化。
但是这种损伤是怎么造成的，是不是卵巢预后差的女性产生的胚胎更容易受到影响，这些都还有待探索。
04这项研究带给我们的启发
其实在生殖中心，走到试管移植这个步骤，我们患者是有选择权的，到底是不是要冷冻，要不要鲜胚移植，医生都是可以商量的。
这就需要我们具备一定的知识储备，不是人云亦云。
我相信每一个医生的本心都是为患者着想的，但是也不能避免有临床经验或临床决策的局限。
所以，如果我们自己有一些比较好的判断，其实是可以和医生共同探讨的。
养囊本身就可能面临极大的损失，冷冻解冻也有损失，更何况我们的卵巢情况还是不佳的，有了这项随机对照的研究，我们应该有更清晰的判断了。
其实高龄还有一个常见的选择，那就是第三代试管PGT-A。
这个选择不但需要养囊，还需要囊胚的数量，同时还要对囊胚进行切除检测，这样下来活产究竟比直接鲜胚移植更好还是更差呢？当然这也需要大规模的随机对照了。
但是我依然觉得对于预后差的姐妹来说，时间就是生育力，能移植先去移植，无论如何子宫内的环境也比实验室要好。
如果胚胎本身比较差，那也很难存活，但是对于一般的胚胎也许就是一个很好的机会，这次陈子江院士的随机对照也验证了这一点。
希望今天这篇随机对照能够给卵巢预后差的姐妹一个新的思路，帮助大家更理性做出选择，加快抱娃的进程，加油吧姐妹们！
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参考文献
Frozen versus fresh embryo transfer in women with low prognosis for in vitro fertilisation treatment: pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2025 Jan 29;388:e081474. doi: 10.1136/bmj-2024-081474.
Birth outcomes are superior after transfer of fresh versus frozen embryos for donor oocyte recipients. Hum Reprod. 2020 Dec 1;35(12):2850-2859. doi: 10.1093/humrep/deaa245.
