编者按
2023年12月，美国糖尿病协会（ADA）重磅发布了2024年《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称“2024 ADA指南”），引发广泛关注。在近期举办的第十九届湘雅国际糖尿病免疫学论坛上，美国弗吉尼亚大学内分泌科刘振启教授带来了关于2024 ADA指南在糖尿病精准管理方面值得注意的更新内容。本刊荣幸邀请刘教授分享此次报告内容，欢迎品读！
一、2024 ADA指南更新特点
2024 ADA指南延续既往特点，共分为17个章节。围绕“以患者为中心”的理念，指南纳入了更多的循证医学证据，对每个章节内容进行了更全面、精准的推荐（图1）。
图1. 2024 ADA指南章节
二、2024 ADA指南值得注意的更新
1、糖尿病诊断和分类
指南建议根据HbA1c或血糖标准来诊断糖尿病，血糖标准包括空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG），以及伴有典型高血糖症状/高血糖危象的随机血糖。在非妊娠个体的糖尿病和糖尿病前期诊断标准中，指南基于临床医生习惯，将HbA1c放于诊断层次结构的顶部（表1）。
表1. 2024 ADA指南中糖尿病和糖尿病前期诊断标准
基于欧洲白人人群数据，2024 ADA指南新增对新诊断成人中疑似1型糖尿病（T1D）的调查流程图（图2），为疑似成人T1D患者的诊断提供了结构化框架。在延缓T1D发病的药物干预方面，新增推荐3.15关于筛选和使用Teplizumab的指导[对于年龄≥8岁、2期（图3）T1D（血糖异常、存在≥2个胰岛自身抗体、临床无症状）的个体，应考虑输注Teplizumab-mzwv以延缓症状性T1D（即3期T1D：血糖达到糖尿病诊断标准，存在≥2个胰岛自身抗体且出现临床症状）的发生（B）]，该药已被批准用于延缓T1D发病。
图2. 2024 ADA指南对新诊断成人中疑似T1D的调查流程图
图3. T1D分期
2、肥胖和体重管理
2024 ADA指南强调糖尿病患者治疗中体重管理的重要性，减重对2型糖尿病（T2D）的预防和治疗均有益。指南中有更多关于新型减重药物如GLP-1R激动剂或GIPR/GLP-1R双激动剂的使用建议，以达到持续体重管理目标。糖尿病患者肥胖管理更新还包括减少治疗惰性的方法，支持更个体化的方法，并纳入除BMI外的其他肥胖测量指标。
对超重和肥胖个体的评估和监测
01
8.2a 为了支持肥胖诊断，通过测量身高和体重来计算BMI，并对体脂分布进行额外测量，如腰围、腰臀比和/或腰高比。（E）
8.2b 至少每年监测与肥胖相关的人体测量数据，以告知治疗考虑事项。（E）
8.2c 在人体测量期间，应注重隐私保护。（E）
体重管理的干预治疗
02
8.17 对于糖尿病合并超重或肥胖患者，首选药物推荐具有更大减重效果的GLP-1R激动剂或GIP/GLP-1R双激动剂，特别是考虑到其额外益处（如血糖和心血管代谢）。（A）
8.18 为了降低治疗惰性，对于未达标患者，应重新评估体重管理疗法，并考虑使用额外方法（如代谢外科手术、药物或强化生活方式干预）加强治疗。（A）
3、糖尿病患者的心血管疾病筛查
10.39a 成人糖尿病患者发生无症状心脏结构或功能异常（B期心衰）或有症状（C期）心衰的风险增加。考虑通过测量利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）]来筛查成人糖尿病患者，以促进C期心衰预防。（B）
10.39b 对于BNP水平异常的无症状糖尿病患者，建议使用超声心动图识别B期心衰。（A）
10.40 对于无症状、年龄≥50岁的糖尿病患者，任何部位的微血管疾病、足部并发症或任何糖尿病终末器官损伤，建议采用踝臂指数测试进行PAD筛查，以指导CVD预防和肢体保护治疗（A）。对于糖尿病病程≥10年者，应考虑进行PAD筛查（B）。
4、骨骼健康
4.9 在糖尿病临床实践中，根据危险因素和合并症，评估糖尿病患者的骨折风险（表2）。（A）
4.10 每2~3年使用双能X射线吸收法（DEXA）监测高危老年（年龄>65岁）糖尿病患者和合并多种危险因素的年轻糖尿病患者的骨密度。（A）
4.11 临床医生在选择降糖药物时，应考虑其对骨骼健康的潜在不良影响。建议优先考虑已证实骨骼安全性的药物，特别是对于骨折风险较高患者。（A）
4.12 针对骨折风险较高的糖尿病患者，血糖管理目标应个体化（C）。优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免跌倒（E）。
4.13 建议糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素D，以确保其满足每日推荐摄入量。（B）
4.14 对于骨密度低（T值≤-2.0）或发生过脆性骨折的糖尿病患者，应考虑使用抗骨吸收药物和骨合成代谢药物。（B）
表2. 骨折的一般危险因素和糖尿病特异性危险因素
5、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
筛查
01
4.24a 患有T2D或糖尿病前期的成人，特别是有肥胖或心血管代谢危险因素或已确诊心血管疾病者，应使用计算的纤维化-4指数（FIB-4）对临床显著肝纤维化（定义为中度纤维化至肝硬化）进行筛查/风险分层，即使肝酶正常。（B）
4.24b 血浆转氨酶水平持续升高>6个月且FIB-4水平较低的糖尿病或糖尿病前期成人，应评估其他肝脏疾病原因。（B）
4.25 患有T2D或糖尿病前期且FIB-4不确定或偏高的成人，应通过瞬时弹性成像或血液生物标志物增强的肝纤维化（ELF）测量对肝硬度进行额外风险分层。（B）
4.26 患有T2D或糖尿病前期且有明显肝纤维化高风险（即通过FIB-4、肝硬度检测或ELF）的成人，应转诊至消化科或肝病科接受进一步检查。（B）
管理
02
4.27 患有T2D或糖尿病前期的成人，特别是超重或肥胖的NAFLD患者，应建议改变生活方式，促进减重，以获得心血管代谢益处（B）和组织学改善（C）。
4.28 对于T2D成人，特别是超重或肥胖的NAFLD患者，考虑使用对NASH有益的GLP-1RA作为生活方式干预的辅助治疗。（B）
4.29 吡格列酮或GLP-1RA是治疗T2D成人[经活检证实为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）]或临床显著肝纤维化高危患者高血糖的首选药物。（A）
4.31a 患有T2D伴NAFLD的成人心血管风险增加，建议对心血管危险因素进行综合管理。（B）
4.31b 他汀类药物治疗在T2D伴NAFLD代偿性肝硬化成人中是安全的，应根据临床需要启动或继续治疗，以降低心血管风险。考虑到安全性和有效性数据有限，在失代偿性肝硬化患者中应谨慎使用他汀类药物并密切监测。（B）
6、低血糖
低血糖症分为1级、2级和3级低血糖（表3）。对个体低血糖风险的评估包括评估临床风险因素以及相关的社会、文化和经济因素（表4），其风险分层基于低血糖风险的流行病学研究。低血糖的预防同样至关重要，指南新增的多组分低血糖预防计划涵盖初次就诊、随访和年访时的系列低血糖预防措施（表5），可改善低血糖结局。
表3. 低血糖症的分类
表4. 接受胰岛素、磺酰脲类或格列奈类药物治疗的个体低血糖风险评估
表5. 低血糖预防的组成部分及其推荐频率
7、糖尿病管理
糖尿病治疗的目标是预防或延迟并发症并优化生活质量。应根据糖尿病患者的个人意愿、价值观和目标，为其制定治疗目标和计划（图4~5）。其中，生活方式改变和糖尿病教育是糖尿病管理的“基石”，血糖管理、血压管理、血脂管理以及使用心肾保护药物是“四大支柱”，以实现减少或延缓糖尿病及其并发症的发生发展。
图4. 以患者为中心的T2D血糖管理决策环
图5. T2D管理的治疗药物推荐
专家简介
刘振启
Zhenqi Liu（刘振启），M.D.
James M. Moss Professor of Diabetes
Professor of Medicine
Division of Endocrinology and Metabolism
University of Virginia Health System
Charlottesville, VA
刘振启教授于1983年和1986年获得湖南医科大学医学学士和内分泌学硕士学位；1990年赴美国留学；1992年获得美国医学博士评定证书。随后获得美国外国医学生教育委员会证书和美国医师执照。曾在美都鲁大学、弗吉尼亚大学和华盛顿医院中心等大学和医院接受博士后和临床培训。
现任美国弗吉尼亚大学内分泌及代谢病科终身教授、James M.Moss冠名糖尿病教授，美国糖尿病学会和国立卫生研究院评审专家，Journal of The Endocrine Society副主编，多种国际知名生物学和医学期刊编委，美国内分泌协会出版物核心委员会委员，美国内分泌协会全球交流顾问组成员，美国糖尿病学会会员顾问委员会委员和美国糖尿病学会营养科学和代谢组候任组长。曾任美国弗吉尼亚大学内分泌及代谢病科主任（2012-2021)，Kenneth R.Crispell 冠名教授(2013-2020)，Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders副主编，美国内分泌协会职业发展核心委员会和科学研究核心委员会委员、国际内分泌学者工作组共同主席和美国华人糖尿病学会主席。
主要研究方向为内皮功能、胰岛素抵抗、糖尿病并发症。主要学术贡献在于阐明微循环胰岛素抵抗在葡萄糖利用异常和糖尿病并发症发生发展中的核心作用。共发表论文150余篇。研究项目受美国国立卫生研究院和美国糖尿病学会赞助。主要临床兴趣包括糖尿病和内分泌疾病。曾多次被评为美国最佳医师。
