2024年11月1日,深圳市南山区人民政府发布了《南山粤海“6.16”亡人事故调查报告》。
调查报告显示:2024年6月16日9时许,在南山区粤海街道迈瑞研发大厦,深圳市利凌达电梯有限公司一名电梯维修工在进行电梯维修作业时,电梯发生坠落,该工人随同电梯从三楼坠落至负一楼,事故造成1人死亡,事故造成的直接经济损失为人民币210万元。
经调查,南山粤海迈瑞研发大厦“6·16”亡人事故是一起因事发现场工人违反规定违章作业,未正确使用劳动防护用品,企业未认真落实安全生产主体责任,现场安全管理责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。
事故基本情况事故地点:南山区粤海街道高新技术产业园区科技南十二路 9 号迈瑞研发大厦。
事发电梯维保单位:深圳市利凌达电梯有限公司,事故发生单位
事发电梯使用单位:深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司
事发电梯实际管理单位:仲量联行测量师事务所(上海)有限公司
事故发生经过2024年6月15日9时许,利凌达电梯公司维保工莫某桉(死者)与学徒工刘某生一起到达迈瑞研发大厦后,分别对迈瑞研发大厦内的8号、7号、6号、5号、4号、3号杂物电梯进行维修,2024年6月15日17时许,二人离开迈瑞研发大厦,离开时二人尚未完成对3号杂物电梯(事发电梯)的维修。
涉事电梯井剖面示意图
2024年6月16日上午,莫某桉(死者)独自一人到达迈瑞研发大厦继续对涉事3号杂物电梯进行维修。2024年6月16日18时许,莫某桉的妻子张某君电话联系莫某桉一直联系不上,2024年6月16日23时许,张某君通知利凌达电梯公司副总经理郭某伟一直联系不上莫某桉,郭某伟将相关情况通知迈瑞研发大厦物业(仲量联行测量师公司)后,仲量联行测量师公司安排安保人员工开始寻找莫某桉。
2024年6月17日1时许,迈瑞研发大厦安保人员韩某英在迈瑞研发大厦D座3楼3号杂物电梯井道内发现莫某桉(死者)躺在位于负一楼的电梯轿厢顶部,韩某英立即拨打了110和120,120急救人员到场后经抢救无效,现场确认莫某桉已死亡。
通过爬梯进入机房空间
站在1楼层站观察轿厢顶情况
电梯轿厢和对重装置同时位于井道底部
轿厢顶部电动工具和拆除的绳夹
现场查看轿厢底板已变形
现场勘察时钢丝绳端接状态
事故原因分析(一)直接原因分析
1.莫某桉(死者)个人安全意识淡薄,违反既定施工方案的要求独自一人在电梯井内进行电梯维修作业,未按照既定施工方案的要求正确佩戴和系挂安全带,随同电梯从3楼掉落至负一楼,掉落高度约11米。
2.事发电梯3根曳引钢丝绳中2根在对重模块处脱落、1根未与轿厢连接,引发电梯从3楼开始掉落。
3.事发电梯安全钳存在故障,处于非正常工作状态,电梯下坠时,安全钳未起保护作用。
2#钢丝绳一端脱离轿厢(绳端位于机房)
轿厢顶2#钢丝
轿厢限速器机械装置未做出限速动作
轿厢右侧安全钳有明显塑性变形
轿厢左侧轨道有1.23m的制停划痕
(二)间接原因分析
利凌达电梯公司安全管理存在问题:工人莫某桉在事发现场为单独作业,违反了《深圳市利凌达电梯有限公司检验与技术文件和制度汇编(六)》第六章(杂物电梯维修施工方案)第十节(安全规范及措施)第二点(安全措施)的要求。
对有关责任人员和责任单位的处理建议1.莫某桉(死者),利凌达电梯公司工人,对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。
2.利凌达电梯公司,对本次事故的发生负有管理责任。建议由市市场监督管理局南山监管局对事故责任单位根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十、九十一条对其予以处理。
来源:深圳市南山区人民政府,南山区应急管理局