母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）的主要传播途径，阻断HBV母婴传播是消除乙肝的关键。目前我国已经将预防母婴传播工作纳入国家重大公共卫生服务项目，其中《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022-2025年）》[1]中就明确指出，2025年要在国家层面上消除HBV母婴传播（母婴传播率降至1%以下）。

2019年，中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心组织国内专家制定了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》（以下简称2019年版指南）[2]。时隔5年，国内外在阻断HBV母婴传播的研究上也取得了不少新的进展，因此指南也亟需更新。

在此背景下，中国医师协会感染科医师分会和中华医学会感染病学分会联合多学科专家，基于国内外最新研究进展，并结合当前临床实践，更新形成了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）》（以下简称2024年版指南）[3]，目的是帮助广大临床医师和妇幼保健工作人员在管理慢性HBV感染孕妇及所生婴儿的过程中做出合理决策。

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赵英仁教授

近日，我国更新发布了2024年版指南，进一步突出了我国在消除HBV母婴传播上的决心。

目前，母婴传播仍是我国HBV感染的主要途径之一。对高病毒载量的孕妇进行抗病毒治疗，联合新生儿免疫接种能够有效降低HBV母婴传播的发生。因此，高病毒载量孕妇妊娠期抗病毒治疗阻断HBV母婴传播已被广泛接受并应用于临床实践中。

2024年版指南主要有以下几大亮点。首先，2024年版指南明确提出了针对孕中期（24周以上）高病毒载量孕妇接受抗病毒治疗的相关意见，并基于国内外最新指南和研究进展，增加了“在HBV DNA定量检测不可及的地区，HBeAg阳性可作为孕期抗病毒治疗阻断母婴传播的替代指标”的意见，进一步与WHO指南相对接。

其次，近年愈来愈多的临床研究和实践表明，作为乙型肝炎抗病毒治疗的一线药物之一，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）无论是在降低母婴传播发生率方面，还是在新生儿出生缺陷风险和婴儿生长发育方面都与富马酸替诺福韦酯（TDF）相当，且具有良好的骨肾安全性。因此，2024年版指南基于最新研究证据，建议高病毒载量孕妇可选择TAF用于阻断HBV母婴传播。

最后，我国在阻断HBV母婴传播上已经取得了巨大的进步，2024年版指南的发布也为进一步规范HBV母婴传播防治，实现消除HBV母婴传播提供了实践指导。但同时，我们仍然存在一些有待解决的问题，例如口服TAF治疗慢性HBV感染孕妇所生婴儿的长期安全性数据还有待积累，产后继续抗病毒治疗方案也需要进一步评估，不接种HBIG的母婴传播阻断方案是否具有成本获益，HBV经生殖细胞传播的风险还需明确，全孕程抗病毒治疗孕妇所生婴儿的长期安全性如何等等。相信未来，通过广大同道在阻断HBV母婴传播方面的不断探索，我们一定能早日实现消除HBV母婴传播这一伟大目标。

2024年版指南聚焦了有关HBV母婴传播防治的10个热点临床问题，主要包括HBV母婴传播的预防，慢性HBV感染孕妇抗病毒治疗期间及妊娠后药物的调整，以及产后母乳喂养等方面，形成了14条相关推荐意见，并对HBV母婴传播防治流程图进行了修改和补充。

新版HBV母婴传播防治流程图

2024年版指南采用GRADE分级系统，证据质量分为A、B、C和D四个级别，推荐意见分为强推荐（1）和弱推荐（2）两个级别。以下是对具体临床问题和相关推荐意见的简要解读。

解读：慢性HBV感染孕妇所生新生儿中，约有20%可检测到低水平的HBV DNA、HBsAg和HBeAg，但其中90%新生儿的HBsAg和HBV DNA这两个指标会在7个月龄时阴转[4]。因此，建议新生儿在完成免疫计划后1-6个月内检测HBsAg和/或HBV DNA水平，以确定是否发生母婴传播。

解读：新生儿出生后接种乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）是阻断HBV母婴传播的最重要措施，可将HBeAg阳性孕妇的母婴传播率从82.9%降至15.9%，HBeAg阴性孕妇的母婴传播率从10.3%降至2.3%[5]。

然而，孕期高HBV DNA水平是发生HBV母婴传播的独立危险因素，WHO数据显示，HBV DNA≥2×105 IU/mL孕妇所生婴儿即便接受联合免疫后，HBV母婴传播率仍可高至3.80%以上[6]。既往有研究显示，高病毒载量孕妇孕期抗病毒治疗，结合新生儿乙型肝炎疫苗和HBIG的基础免疫预防后，可使母婴传播率降至0.3%[7]。由此可见，预防母婴传播的措施不仅包括新生儿出生后的免疫接种，还应该包括高病毒载量孕妇的抗病毒预防。因此，2024年版指南建议HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕妇应启动抗病毒治疗以阻断HBV母婴传播，这一建议强调了孕期抗病毒预防在阻断HBV母婴传播方面的重要补充作用。

在治疗药物选择上，TDF的阻断HBV母婴传播的效果和安全性已有大量研究充分证实。TAF在国内上市后，越来越多地研究结果支持孕期口服TAF能够安全、有效阻断HBV母婴传播[8-9]。多项研究结果也证实，TAF在预防母婴传播的疗效与TDF相当，且在新生儿出生缺陷发生率和婴儿生长发育方面也与TDF相当[10-11]。基于近年来的循证医学证据，2024年版指南建议存在母婴传播高风险的孕妇也可选择TAF抗病毒治疗以阻断母婴传播。

解读：既往有研究显示，孕前接受TAF治疗的患者，出现孕期常见不良反应和妊娠期并发症的风险与TDF组无异[12]。此外，根据23,283例因HIV或慢性HBV感染而接受抗病毒治疗的孕妇上报的妊娠结局，在妊娠早期接受TAF和TDF治疗的孕妇所生婴儿出生缺陷发生率均与我国先天性缺陷计划报道的出生缺陷率没有显著差异[13]，故可在与孕妇沟通后继续TAF治疗。此外，现有数据显示，TAF在骨肾安全性上具有一定优势[14]，因此，2024年版指南遵循《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的建议：对于存在骨质疏松、肾损伤相关高危因素的孕妇，可以选择TAF治疗。

解读：约10%的孕妇在妊娠期会出现ALT升高的现象，但多数可自行恢复[15]。按照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的抗病毒治疗指征[16]，结合最新的TDF和TAF相关孕期安全性数据，若HBV感染孕妇出现ALT异常，排除其他因素后可考虑TDF或TAF治疗。对于重度肝纤维化或早期肝硬化的孕妇，无论ALT水平如何，均应进行抗病毒治疗。

解读：这是2024年版指南新增内容之一，有研究表明，产后继续抗病毒治疗有助于提高HBeAg清除率和血清学转换率，结合《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年）》[17]，2024年版指南推荐，对于妊娠期经抗病毒治疗HBV DNA和HBeAg水平下降明显的孕妇，产后继续治疗有可能会获得更好的抗病毒效果。

解读：尽管1974年就有学者在母乳中检测到HBsAg和HBV DNA的存在，但母乳喂养并不增加HBV母婴传播风险[18]。因此，慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫后可以母乳喂养。产后继续抗病毒治疗情况下可否母乳喂养也是产妇关心的问题。但因孕产妇、新生儿的特殊性，随机对照研究的开展在伦理上难以通过。与HIV感染时一样，HBV感染产妇继续抗病毒治疗对于婴儿的安全性数据最初也多来自于小样本量的临床研究。2024年版指南基于TDF和TAF的药代动力学、HIV和HBV感染产妇乳汁中药物浓度数据：二者的有效抗病毒成分替诺福韦在母乳中的暴露剂量远低于婴儿相对剂量的安全范围[19-20]，并考虑母乳喂养对于母婴的获益，建议慢性HBV感染孕妇产后继续使用TDF或TAF的母亲也可以母乳喂养，但证据级别较低。

2024年版指南也针对慢性HBV感染孕妇在临床实际诊疗中可能遇到的问题进行了探讨，并给出了相应的推荐意见。内容涵盖新生儿免疫接种后的注意事项、慢性HBV感染的不孕症妇女接受辅助生殖技术时的注意事项，以及慢性HBV感染孕妇行有创检查时的注意事项，共涉及4个问题和4条推荐意见。

新生儿免疫接种后的注意事项

目前，新生儿免疫接种后，有2个问题值得关注。

第一，慢性HBV感染孕妇所生婴儿接受联合免疫后评估免疫效果的时机？针对这一问题，指南给出了建议，即慢性HBV感染孕妇所生婴儿在完成全程免疫接种后1-2月，检测抗-HBs水平评估免疫效果（1B）（推荐意见7）。

第二，慢性HBV感染孕妇所生婴儿是否需要加强免疫？这是HBV感染妇女尤为关注的问题，但是我国是10年前才开始建立慢性HBV感染妇女所生婴儿免疫后的监测队列。在2024年版指南的更新过程中，专家组基于最新的研究数据，参考《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，讨论后给出的建议是，阻断成功的慢性HBV感染孕妇所生婴儿仍存在HBV感染风险，建议动态监测抗-HBs水平，根据结果决定是否加强免疫（1B）（推荐意见8）。

慢性HBV感染的不孕症妇女接受辅助生殖技术时的注意事项

慢性HBV感染的不孕症妇女，在接受辅助生殖技术时，面对的最多的问题，即慢性HBV感染是否增加不孕症妇女辅助生殖技术助孕后不良妊娠结局的风险？辅助生殖技术助孕是否增加HBV母婴传播风险？

指南给出的建议是，慢性HBV感染不影响不孕症妇女辅助生殖技术助孕后的优质胚胎率、临床妊娠率和活产率等（2B）；不增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破以及新生儿低出生质量的风险（2B）；辅助生殖技术助孕不增加不孕症妇女HBV母婴传播的风险（2C）（推荐意见9）。

慢性HBV感染孕妇行有创检查时的注意事项

关于慢性HBV感染孕妇行有创检查的母婴传播风险，一直是慢性HBV感染孕妇和产科医生关注的临床问题。

在这个问题上，2024年版指南给出的建议是，慢性HBV感染孕妇有羊膜腔穿刺产前诊断指征时，可行羊膜腔穿刺术（1B）。对于HBV DNA≥1×107 IU/mL或HBeAg阳性的孕妇，羊膜腔穿刺术会增加胎儿发生宫内感染的风险（1B）；若产科情况允许延迟穿刺，可在羊膜腔穿刺术前窗口期启动抗病毒治疗（2C）（推荐意见10）。

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*本文涉及部分尚未在中国大陆地区获批的适应证，吉利德科学不推荐任何未被批准的药品使用方法。请医生根据实际临床情况进行决策。