最近，听说了一件非常有意思的医疗纠纷，病人投诉他的医生，原因是这位医生为了控制他的血糖，居然同时给他开了2种胰岛素，同样是胰岛素，为何要同时开2种呢？病人认为医生有过度医疗的行为。要想弄清楚是非对错，朋友们首先需要了解一点基础知识。
有一定医学知识的朋友都知道，胰岛素是糖尿病治疗的核心药物之一，但现在医生们使用的胰岛素是有很多种的，根据作用时间和临床特点，主要分为：超短效、短效、中效、长效、预混胰岛素5大类。
1、超短效胰岛素的特点是注射后10-20分钟起效，1-2小时达到药物的峰值，作用时间可以持续3-5小时。一般在餐前即刻注射，快速控制餐后血糖，适合饮食不规律或需要灵活进餐的朋友。代表药物有优泌乐和诺和锐。
2、短效胰岛素的特点是注射后30分钟起效，2-4小时达到峰值，作用可以持续5-7小时，可静脉使用。需要在餐前30分钟注射，适用于住院急性高血糖病人，比如酮症酸中毒，还可以用于胰岛素泵的治疗。代表药物有诺和灵R和优泌林R。
3、中效胰岛素注射后1-3小时起效，6-12小时达到峰值，作用可以持续14-16小时。适合用于睡前或晨间注射，作为基础胰岛素补充，但需警惕夜间低血糖风险。代表药物是诺和灵N和优泌林N。
4、长效胰岛素注射后1.5小时起效，无显著峰值，可以持续22-24小时，低血糖风险很低。每日只需要1次注射，通常在傍晚，用于稳定控制空腹血糖，尤其适合1型糖尿病，或需要基础胰岛素替代的2型糖尿病朋友。代表药物有甘精胰岛素、德谷胰岛素等。
5、预混胰岛素的特点是短效或超短效胰岛素+中效胰岛素，按比例混合，兼具餐时胰岛素和基础胰岛素的作用。每日1-2次注射，适合餐后血糖波动较大，且希望减少注射次数的朋友。代表药物：诺和灵30R、优泌林70/30。
在这些胰岛素中，中效和长效胰岛素被当作基础胰岛素来使用，而短效和超短效胰岛素通常被用作餐时胰岛素来使用。其实，作品开头提到的2种胰岛素同时使用是可以的，不同的胰岛素之间之所以要联合使用，主要是为了模拟生理状态下胰岛素的分泌模式，以实现更接近自然状态的血糖控制。
最常见的联合方式是基础胰岛素与餐时胰岛素的联合使用，使用基础胰岛素主要是为了模拟空腹状态下的胰岛素分泌，控制空腹和餐前血糖水平。加用餐时胰岛素则是为了控制餐后血糖水平，模拟人体进餐时胰岛素的分泌。这样使用的根本目的就是在实现血糖达标的同时，最大限度地减少低血糖地发生。
聊到这里，问题就出现了，究竟哪些朋友适合使用这种治疗方案呢：张医生个人认为，这种用药方式主要适合用于2种情况：
1、适用于糖化血红蛋白＞9. 0% 或空腹血糖>11. 0 mmol/L，伴或不伴明显高血糖症状的新诊断为2型糖尿病的病人；或需短时间内纠正高血糖的朋友，可考虑采用基础+餐时模式的短期胰岛素强化治疗，待高糖毒性解除后，再根据临床情况，制定个体化治疗方案，比如如单纯口服降糖药治疗或基础胰岛素联合口服降糖药治疗等 。
在这个过程中需要注意的是，短期胰岛素强化治疗的疗程比较短，因此，我们不应该以糖化血红蛋白达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是空腹血糖和餐后血糖：一般空腹血糖应该控制在 4. 4~7. 0mmol/L，非空腹血糖控制在≤10 mmol/L。
2、适用于采用基础胰岛素联合口服降糖药，或胰高血糖素样肽1受体激动剂规范治疗3个月以上，虽然空腹血糖已达标，但糖化血红蛋白仍未达标的病人，可逐步增加 1~3 次餐时胰岛素注射，进一步改善血糖控制。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，这种使用方法，胰岛素的使用量比较大，万一出现了低血糖该怎么办？这个问题确实非常重要，有一定医学知识的朋友都知道，低血糖对神经系统的危害是非常大的，如果反复发作，后果是不堪设想的，所以，对这方面一定要特别注意。
指南在这方面给出了明确的建议，在治疗过程中，如果出现了胰岛素使用相关的低血糖或低血糖症状，这时候可减少基础或餐时胰岛素剂量的10%~20%，也可以2种胰岛素同时减量；如果出现了更为严重的低血糖，甚至需要他人协助，或随机血糖<2. 2 mmol/L，这时减药更为激进，应减少全部胰岛素剂量的 20%~40%。
关于2种胰岛素联合使用的问题，就先聊到这里，在临床上，我还经常会遇到一种治疗方案的转换，就是预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换，这种转换方式同样适用于2种情况：
1、当每日应用1~2 次预混胰岛素，虽然经过数次剂量调整，但血糖控制仍不满意，或频繁发作低血糖；或对每日 2 次注射感到特别麻烦，不愿意这么频繁的注射，且病程<10 年的朋友，可以将预混胰岛素方案转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗，这种调整能显著改善血糖控制，降低低血糖风险。
2、每日 2~3 次注射预混胰岛素治疗，仍无法满意控制血糖，或频发低血糖的朋友，可考虑改用基础联合餐时胰岛素的治疗方案 。
当然，在调整过程中，需要对剂量进行调整，防止低血糖的出现，一般的原则是按照原预混胰岛素总剂量的60%~80% 开始基础胰岛素治疗 。如果糖化血红蛋白≤8% 时，推荐从原剂量的60%开始；当糖化血红蛋白>8% 时，则从原剂量的80%开始，最大剂量每公斤体重每天不要超过0. 6 U。最好在专业人员的指导下进行。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
