原创 MY沐妍有方
2025年4月，一场全国范围的医保自查风暴持续升级。
据最新统计，潮州市医保局官微4月1日介绍，今年以来，潮州市组织全市91家定点医疗机构和334家定点零售药店通过自查自纠，仅广东省潮州市退缴金额已超1016万元。
此外，潮州市还通过智能监控审核和日常巡查，不予医保基金支付245.54万元。
通过开展专项行动追回定点医疗机构违法违规使用医保基金570.14万元，作出行政处罚案件16宗，罚款230.22万元。
武穴市医疗保障局”官微信息，截止4月2日，全市154家定点医药机构通过自查发现185余条问题，立查立改问题143余条，主动退回违规使用医保基金270余万元。
4月9日，阿勒泰市医保局表示，全市已有32家定点医疗机构和1家零售药店完成自查，发现并整改问题5项，主要为过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、串换项目收费等，自查医药机构通过自查已主动退回违规使用基金118.99万元。
3月13日，甘肃省天水市秦州区医保局称，在自查自纠期间，全区医疗机构主动上交违规使用医保基金47.79万余元，医保经办机构通过医保系统智能审核追回医保基金21.22万余元。
同日，秦州区医保局在日常审核中追回8.98万元，拒付38家医疗机构16.64万元。检查发现超标准收费、过度检查、重复检查方面的问题，追回违规费用68.91万元，罚金85.32万元。
4月10日，安徽宿州砀山医保局表示，截至目前全县36家定点医疗机构自查自纠共退回违规金额191万余元。
而山西全省2024年自查退缴金额更高达1.81亿元。
这场以“主动整改”为核心的医保基金保卫战，正在重塑医疗行业的合规生态。
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从“罚单2万”到“退缴200万”的警示
东莞市东部中心医院成为本轮风暴中的焦点——因“过度检查、超量开药”等问题被罚2万元。
4月7日，东莞市东部中心医院方面表示，针对医保问题，医院开展自查自纠2023～2024年已累计上缴200多万元。
这一案例折射出医保监管的“宽严相济”逻辑：自查从宽、被查从严。
自查逻辑：通过主动退缴降低处罚风险，如潮州市对91家医疗机构开出1016万元退缴单，同时追回570万元违规资金。
高压威慑：国家医保局明确，对自查敷衍的机构将“从重处理”，如内蒙古通辽市复查发现5家卫生院违规，直接暂停结算并约谈。
飞检“四不两直”+第三方大数据，监管无死角
2025年医保基金监管迎来史上最严手段：“四不两直”夜查突袭：浙江临海市医保局深夜突击5家医院，核查1100余名住院患者，严打“挂床住院”“虚假诊疗”等行为。第三方+AI智能监控：黑龙江、湖南等地引入第三方机构和大数据分析，精准定位“住院率畸高”“费用波动异常”的机构，2024年通过智能系统追回医保基金31亿元。扩围检查领域：新增肿瘤、麻醉、重症医学三大重点科室，覆盖从心血管到零售药店的9大领域，检查深度史无前例。医保飞检避坑指南：（国家医保局：下个月起全国飞检！这些行为将被“穿透式”严查，事关每个人！）
”的生存法则
医疗机构正面临三重压力：经济代价：违规成本飙升，如去年河北省石家庄市人民医院因86项问题被追缴2000万元，远超自查退回的108万元。信用惩戒：医务人员“驾照式”记分制度落地，扣满24分将暂停医保支付资格。舆论风险：国家医保局定期通报典型案例，如去年内蒙古自治区人民医院因重复检测被点名，社会声誉受损。转型出路：精细化运营：更新信息系统，实时监控收费与医保目录一致性，避免超标准收费。合规培训：针对肿瘤科、骨科等高危科室开展专项政策解读，如湖南省郴州市北湖区整改234个问题，已全部整改，涉及违规金额168777.39元，已全部退回医保基金账户，自查自纠工作已进入整改落实阶段。
国家医保局已明确2025年飞检三大方向：
必查红线：基金赤字、拖欠结算、药品追溯码推进缓慢的机构将优先被查。
行刑衔接：与纪委监委、公安部门联动，对屡查屡犯的机构移交司法处理，如山西省2024年移交41家机构、95名参保人。
长效机制：推动自查自纠常态化，如甘肃省天水市通过智能审核追回68万元，构建“不敢违、不能违、不想违”的生态。
这场席卷全国的医保自查风暴，不仅是资金的“追缴战”，更是医疗行业合规化的“觉醒之战”。
当每一分“救命钱”都被精准守护，医患信任的基石方能筑牢。
本文数据综合自国家医保局通报及多地监管动态，数据截至2025年4月10日
