2024 年中心静脉导管穿刺部位和感染预防

重症行者翻译组

在重症医学科（ICU）快节奏和繁忙的日常工作中，中心静脉导管穿刺部位的选择可能只是一个相对次要的医疗决定。但考虑到导管插入的数量，这实际上是决定整体治疗质量的一个重要因素。值得正确对待。

尽管在预防感染方面取得了进步，但导管相关血流感染仍然是一个重大问题。2020 年的一份跨欧洲监测报告显示，在住院超过 2 天的重症医学病房患者中，每 1000 个导管日发生 4.9 例中心管路相关血流感染病例（四分位数间距，IQR：0.0-7.6）。这些感染极有可能发展为脓毒症和脓毒性休克。决定感染性导管并发症风险的一个结构性因素是穿刺部位。

2015 年发表的 3SITES 试验是迄今为止对导管穿刺部位进行的最全面、最公正的评估，在该试验中，重症医学科的导管穿刺部位被随机分配到锁骨下、颈静脉或股动脉部位。试验中的每根导管在拔出时都会送去进行微生物分析，同时进行强制性外周抽血。结果非常明确：在 3471 个随机导管中，锁骨下部位导管相关血流感染率最低，而颈静脉和股动脉部位的血流感染率没有差异。锁骨下途径在降低感染率的同时，气胸或动脉穿刺等机械并发症的发生率也增加了约 1%。

在这项具有里程碑意义的试验之后的十年间，围绕中心静脉导管穿刺术的一些做法发生了改变，从而减少了感染性和非感染性并发症。导管穿刺前的皮肤准备程序更加明确。CLEAN 试验表明，2% 的酒精洗必泰与 5% 的酒精聚维酮碘相比，可显著降低导管相关感染的风险，应成为标准治疗。目前，超声引导穿刺技术已被指南推荐，并已成为许多中心的规范。这可以预防机械并发症，但可能会增加感染风险，尤其是在未严格遵守卫生规范的情况下。一项对多项研究进行的系统性对照分析（尽管不是随机的）发现，超声引导会使血流感染的危险增加两倍。相反，在超声引导下可在颈内静脉距离心脏更近的距离进行穿刺，穿刺部位的皮肤受细菌污染较少。这一穿刺部位也有利于更好地坚持敷料，这一点非常重要，因为敷料破损是导管感染的公认风险因素。最后，大量研究表明，氯己定浸渍敷料在降低感染风险方面优于标准敷料，最新指南也推荐使用氯己定浸渍敷料。这些因素可能改变了不同穿刺部位的风险平衡，这就提出了 2015 年的证据在 2024 年是否仍然适用的问题。

REAREZO 研究小组的 Cosme 及其同事正是要回答这个问题：穿刺部位是否仍然重要？在本期《重症医学医学》（Intensive Care Medicine）杂志上，他们报告了一项大型法国全国性监测研究。分析包括 2018 年至 2022 年期间穿刺的超过 55,000 根导管，这些导管由主治医生送去进行微生物分析。这项研究的样本量令人印象深刻，从治疗质量的角度来看，研究结果令人欣慰。在全法国的 193 个参与中心中，导管相关血流感染的总体发生率低于每 1000 个导管日 1 例。不同地点之间的导管相关血流感染率相似，但不确定区间包含有临床意义的差异。与颈静脉和股动脉部位相比，锁骨下部位的导管定植发生率较低。研究人员使用了适当的统计技术来调整穿刺部位之间患者特征的可测量差异。

遗憾的是，任何分析技术都无法对未测量的部分进行调整：在研究期间，大多数导管（126997 根导管中的 71314 根）都没有送去进行尖端微生物培养，因此被排除在研究分析之外。最重要的是，导管穿刺部位不同，送去培养的导管比例也不同。在所有穿刺的导管中，40% 的颈静脉导管、48% 的锁骨下导管和 56% 的股导管被送去进行培养并纳入研究。这可能导致了不小的选择偏差：各部位导管纳入率的差异远大于观察到的各部位定植率和各部位血流感染率的差异。此外，每个部位的血培养采集频率尚不清楚，这一因素可能会影响确诊的血流感染率。正如作者所承认的那样，这限制了从研究中得出结论的力度。

那么，穿刺点还重要吗？我们认为答案仍然是肯定的。锁骨下静脉通常被认为是预防血流感染的首选部位。现有的最佳证据仍然支持这一结论。然而，在感染方面的优势并不明显，应根据患者的具体情况与其他考虑因素进行权衡。

对于非常短期的导管插入手术，感染风险几乎为零。因此，锁骨下途径立即出现机械并发症的风险变得不可接受。对于非常紧急的导管置入，股动脉途径可快速、轻松地插入大尺寸导管，并可在同一无菌区域内进行动脉导管置入，从而实现连续血压监测和重复血液采样。由于存在静脉狭窄的风险，不建议采用锁骨下途径置入肾替代治疗导管，以保护血管网络。锁骨下静脉一般也不适合原发性或继发性凝血功能障碍患者，因为存在锁骨下动脉不可压缩穿刺的风险。最后，由于存在气胸的风险，锁骨下导管插入术也不适用于严重低氧血症或任何呼吸状况不稳定的情况。锁骨下途径的另一种选择是颈静脉近端途径，它结合了颈内途径（潜在的严重机械并发症较少）和锁骨下途径（感染风险较低）的优点。

在合理选择导管穿刺部位时，重要的是不要玩 "指责游戏"。气胸或动脉穿刺等机械性并发症可直接归咎于实施手术的临床医生。相比之下，几天到几周后出现的感染性并发症往往被认为是运气不好，而不是手术决策的结果。这种不对称是认知偏差的一个完美设置，临床医生应小心谨慎，不要偏好远期并发症而忽视近期并发症。我们应该权衡不同并发症的性质，而不是其直接性。图 1 提出了一种流程，有助于根据适应症和临床情况选择最佳的中心静脉导管穿刺部位。

在用2%酒精氯己定进行皮肤消毒后，应在严格的无菌手术条件下并在超声引导下穿刺导管

图 1 选择中心静脉导管穿刺部位的决策流程

Cosme 等人的研究尽管面临着观察性设计的挑战，但其优势在于对许多重症医学病房进行了大量观察，观察到的血流感染率很低，而且不同插入部位之间的绝对差异很小。虽然这并不能推翻随机证据显示锁骨下部位导致血流感染风险最低的说法，但它确实带来了除预防感染之外的其他考虑因素。