作者：常玉奇 摘要：进入新时代，新型农村合作医疗（简称新农合）制度在筹资机制、农民需求、政策补偿等方面面临严峻挑战，把握时代经济、政治、社会特征，需要通过农村医保资金市场化缴费、与农民实际收入挂钩阶梯式缴费和由上到下分级缴费等渠道完善筹资机制；通过弹性医疗补偿，逐步提高门诊补偿基金比重和发展“互联网+农村医保”等措施完善补偿机制；通过定期对新农合定点医院进行考评、严格对农村医药市场及药品采购销售进行动态监管和严厉打击违法违规参与资本运作、确保医疗资金封闭运营等手段完善监管机制，积极推进新农合的深化改革和创新。 一、中国农村合作医疗制度的发展历程（一）传统农村合作医疗发展的高潮20世纪60—70年代，我国正处于农村合作医疗快速发展的时期。1965年，国家提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去，各地为落实这一指示，以农村公社为基础，逐步建立起基层医疗卫生机构，通过“村办村管”“村办乡管”和“乡村联办”等管理体制，掀起大办合作医疗的高潮。1971—1977年，农村合作医疗行政村覆盖面大幅增加，覆盖率从20%增加到了90%，农村受益人群数量达到了一个高点。当时的世界银行统计表明，中国用20%的合作医疗费用支出，将80%的人口纳入了医疗保障范围。 农村合作医疗制度的建立，让农村群众看病就医问题得到了初步解决，一定程度上让他们享受到了最基本的医疗保障服务，保证了他们的健康水平。在传统的医疗保障阶段，主要是通过合作医疗建立基层医疗网络，由“赤脚医生”负责具体的医疗业务。1979年，国家发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，总结了传统合作医疗的发展经验，规定了今后发展的各项要求，包括发展的任务、基金管理制度等等，逐步将农村医疗引入制度发展的轨道。 该时期的农村合作医疗制度是计划经济体系中农村医保的产物，有着鲜明的时代特征，如表1所示： 表1 传统农村合作医疗的特征（二）农村合作医疗的恢复与重建党的十一届三中全会后，我国农村经济体制拉开了全面改革的大幕，逐步通过实行家庭联产承包责任制，取代之前的“一大二公”等社会组织形式。经济体制的变革必然引发一系列的连锁反应，多因素导致农村合作医疗基金日益缩减，参保率也随之降低。随着土地再分配的变革，农村生产经营缩小到以家庭为单位，之前广泛存在的“赤脚医生”也慢慢淡出了人们的视线。随着农村经济的快速发展，部分农民收入逐渐提高，逐步走上了富裕道路，城市提供的高水平医疗服务成为他们的就医选择。同时更加普遍的现象是，医疗服务市场化后，就医的费用逐渐提高，农民在就医时需要自费的比例高达87.44%，而农民收入的增长幅度无法匹配个人就医的需求，农民看病难、看病贵的问题不仅没有得到化解，反而变得更加严重，之前的农村合作医疗制度已不适应当前经济发展的现实需求。因此，在农村经济改革后的几年中，农村合作医疗覆盖率大幅度降低，甚至出现“断崖式”下滑，到1986年，覆盖率创造了新低至5.5%，我国农村合作医疗的发展出现低潮。 1993年，面对农村合作医疗发展停滞不前的状况，国家决定改革医疗制度。但囿于“坚持民办公助和自愿参加”的原则，广大农民参与的积极性没有调动起来，农村医疗保障制度的恢复与发展陷入了困境。面对农村医疗保障建设的艰难情况，政府出台了一系列政策，试图恢复和重建农村医疗保障体系。1996年，国务院在《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》中，提出加快社会保险制度改革，为未来一个时期农村医疗保障体系的发展奠定了主基调；1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，指出要积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度，规定了农村合作医疗制度的实施原则和具体操作方式。在国家政策引导下，农村合作医疗得到了局部的、一定程度的恢复，但从指标上看，到1997年，参加合作医疗的农村居民仅占9.6%，全国的农村合作医疗覆盖率也仅占全国行政村的17%。 （三）新型农村合作医疗的探索与发展在较长时间里，我国农村医疗保障制度经历过辉煌，也经历过低谷。在曲折前行的发展过程中，传统的合作医疗制度已经不能适应当前经济、社会发展的现实需要。2002年，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，力争在2010年实现基本覆盖。国家采取“先试点、后推广”的模式，稳步推进新型农村合作医疗制度落地生根，不断探索解决农民看病就医等问题的方法，从制度上帮助农民提升抵御大病风险的能力。从2003年开始，新型农村合作医疗在全国范围内开展试点工作，通过试点地区经验的总结，为新农合在全国的推广提供了有益的借鉴。到2004年12月，全国共有310个县的6899万农民参加新农合，参合率升至72.6%。 新型农村合作医疗的参保人口、覆盖率、财政支持等各项指标不断提升，让农村参合人群获得了实实在在的医疗补偿。2005年，享受新农合报销补助的农民为1.22亿人次，到2013年增长为19.42亿人次，其中2007—2011年情况如表2所示： 新型农村合作医疗制度经历了初步建立、快速发展、全面巩固三个时期。首先，实现了制度保障的重大突破，2002—2008年期间，党中央、国务院以及国家有关部委共出台相关政策文件8部，充分保障了该制度的有序推进；其次，在资金筹集机制上，新农合也有了一定的创新，传统农村合作医疗制度主要是通过参合农民和村社集体筹集资金，政府的角色是缺位的，因此保障水平很低。新农合规定了政府在筹集资金中的角色定位，明确了其经济责任并量化了具体补助标准，各方主体按照明确的机制筹集医疗保障资金。同时，新农合打破了传统合作医疗“管理在村、管理在乡”的模式，建立了层级分明的组织、经办、监督机构，成功分离了经办服务和医疗服务，提升了就诊、报销的工作效率，简化了农民的就医过程。新农合的补偿机制主要是大病统筹同时兼顾其他保障原则，提升了农民的受益程度和抵御风险的能力。 在改革开放的40年中，政府在推进基本卫生服务均等化、改善居民健康程度方面做出了卓有成效的努力。新农合发展的十几年中，建设速度不断加快，到2008年，比原定目标提前两年实现了全覆盖，财政投入的支持力度也不断加大。在探索建立中国特色农村医疗保障体系过程中，政府不断探索符合自身国情的制度模式，不断加强政策保障和财政支持，政府扮演的角色越来越重要。 （四）新型农村合作医疗的巩固与提升党的十八大以后，新农合制度得到了进一步的巩固与提升。从投入上看，政府越来越重视农村医疗保障体系的发展，政府的主导作用也越来越明显。2012年，我国政府卫生支出为8431.98亿元，卫生总费用占GDP的比重为5.41%;2016年，卫生支出为13,910.31亿元，卫生总费用占GDP的比重提高到6.23%。 在筹资水平与参合人口的受益程度上，农村医疗也在快速发展。新农合的保障范围不断拓宽，新增了符合条件的住院费、部分日间手术等报销项目，门诊和住院费用报销比例稳定在50%和75%左右。异地就医联网结报工作不断推进，到2017年已基本实现省内异地就医直接报销，省外就医直接报销正在进行试点。同时，政府大力助推“一站式”结算服务，积极协调医疗救助与新农合、医疗救助、商业补充保险的联动报销机制，充分发挥不同保障主体的合力，保障农村参保居民获得最大的收益。 近年来，国家卫生计生委联合财政部等部委，积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相匹配的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距，努力破除城乡二元经济结构的障碍和壁垒。2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗做出了具体的规划和部署。 二、我国农村合作医疗制度的卓越成就改革开放40年来，中国农村合作医疗制度的发展经历过波峰与波谷，总体上稳中向好，取得的成就主要体现在参保人数的增多、参保率的提升、财政投入的逐年增加、制度的不断完善、效率的不断提高几个方面。 （一）参保人数2003年，新农合开启试点工作，截至当年底，全国参加新农合人口为0.8亿人。2006—2008年，参加新农合人口数大幅增加，截至2008年底，全国参加新农合人数为8.2亿人，与2003年相比增幅达十倍之多。2008年，在全国范围内实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗三项基本医保制度覆盖率达到87%，覆盖了我国的绝大部分人口；2009年4月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式启动新一轮医改。2014年之后，部分城市统筹城乡居民基本医保制度，所以参合人数自该年后有所减少，这也是新农合发展的一大进步和今后发展的大势所趋。2016年，世界卫生组织、世界银行等机构纷纷表示，中国在实现全民健康覆盖方面发展迅速，更加均衡地推进基本医疗卫生服务可及性，改革成就令世人瞩目。2017年，我国组建了世界上最大的全民基本医疗保障体系，三项基本医保制度参保人数超过13亿，参保率稳固在95%以上。 （二）参保率2005年我国新农合参合率为76.7%,2015年我国新农合参合率高达99%，十年内，新农合几乎覆盖了全部应参保人口。我国比原计划提前两年实现了新农合的全覆盖。 现在，我国逐步推进建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，实现全民享有基本医疗保障，减轻个人医疗用品费用负担。 （三）财政支持改革开放40年来，我国对医疗支出的投入力度逐年加大。1978年医疗卫生支出占GDP的比例为3%,1988年为3.2%,1998年为4.3%,2008年为4.5%,2017年为6.2%。随着政府、社会对医疗卫生投入持续增长，我国卫生总费用投入不断增加，结构也不断优化，各级财政不断提高对新农合的补助。 筹资水平的提高推动了新农合保障能力的增强。在住院报销比例上，报销水平由试点初期的35%提高到目前的75%左右，最高支付限额提高到10万元以上。在门诊统筹方面，报销水平提高到50%。新农合个人筹资水平从试点初期每人每年30元提高到2017年的每人每年630元。其中政府补贴从试点初期每人每年20元提高到2017年的每人每年450元。个人缴费从试点初期每人每年10元提高到2017年的每人每年180元。新农合基金年度筹资总额的70%～80%为财政补助资金。 （四）待遇发放建立农村人口全覆盖的健康保障网，是全面建设小康社会的基础性工程。我国新农合补助标准逐年提升，2010—2017年，补助从120元提升到450元。我国不断提高对个人每年的补助标准，以建立稳定可持续的基金筹资机制，其中中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部沿海省份按照相关标准进行补助。 （五）制度建设自2003年试点以来，国家不断总结发展经验，制定各项政策，为新农合的推行提供制度保障。在筹资机制方面，2003年，国务院办公厅转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，其中规定个人缴费、集体扶持和政府资助相结合；在筹集层次方面，新农合实行市（县）本级统筹。目前，新农合已经建立了新农合信息系统管理制度、新农合保险业务培训制度、新农合工作管理制度、新农合工作人员职责、新农合协议医师制度、新农合人员身份核实制度、新农合服务质量控制与评价制度、新农合工作制度、新农合住院管理制度、新农合患者自费费用告知同意制度、新农合门诊管理制度、新农合绩效管理和成本管理制度等一系列相关制度，形成了完善的制度体系，为新农合的发展提供了系统的、成套的制度保障。 （六）效率提高2011年，各级卫生主管部门根据国家制定的相关标准，积极推进新农合“一卡通”试点工作，满足参合农民异地就医需求。实行新农合“一卡通”，参合农民可以通过“一卡通”在本村参合，缴纳费用、门诊就医、住院治疗等获得新农合补助的全过程，都可以在新农合网络中查询，不仅简化了就医手续，也方便了监管部门进行全程监控，提升了资金的使用效益。到2016年底，我国社会保障卡持卡人数达9.72亿人；2017年，社保卡基本实现全国一卡通；截至2018年6月底，全国社会保障卡持卡人数达到11.5亿人。新农合信息化管理水平不断提高，管理和服务水平逐渐提高，各方的工作效率得到提升，保障了新农合制度的实行和参合农民的权益。 三、新时代农村医疗保障制度的改革与展望中国特色社会主义进入了新时代，坚持在发展中保障和改善民生，医疗健康问题是重大民生问题。因此，必须进一步完善医疗保障制度、深化医药卫生体制改革，不断完善我国的社会保障体系。新型农村合作医疗作为城乡居民医保的重要组成部分，在帮助农民享受医疗健康服务方面发挥了巨大作用。2016年1月，为整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对其做出具体的规划和部署。城乡居民基本医疗保险覆盖全国约10亿人口，如何保障他们的医疗权益，关乎整个医保体系的大局。在整合新农合和城镇医保之前，二者有着不同的发展路径和发展模式，积累了不同的发展经验，也面临着不同的挑战。相较职工医保，二者在筹资水平和保障水平上还有较大差距。 进入新时代，新农合在筹资机制、农民医疗需求、补偿政策等方面面临着严峻挑战。 首先，在筹资机制上，国家医疗保障局下发通知，明确2018年城乡居民最低缴费标准为220元，政府补贴不低于490元。政府补贴增加的同时，农民个人需要交纳的费用也在增加，采取这种“一刀切”的缴费形式，未能综合考虑农民之间具体的收入差异，没有做到具体问题具体分析。对不同收入程度的居民，应采取分级收取的方式，如果单纯制定统一的缴费标准，对不同收入的农民群体是有失公平的。此外，新农合采取由低到高的筹资顺序，农民首先缴费，之后各级政府按照由低到高的层级顺序安排医保资金，这样的缴费方式容易引发不同主体之间发生财政博弈行为。 其次，随着人民生活水平的不断提升，农村居民的健康意识逐渐增强，对医疗服务质量的要求也越来越高。新农合实施初期，2003年全国人均年就诊次数不到一次，到2017年已经达到人均5.9次。此外，农村居民越来越倾向于去大医院、找专家就诊，不再局限于农村诊所和乡镇卫生院。随着住院补偿比的不断提升，农民在住院时可以获得更高的报销比例，而我国新农合对大病和小病的界定方式比较单一，只是通过是门诊还是住院来界定，因此导致农民在小病就诊时经常选择“门诊转住院”，以期获得更高的补偿比例，造成了住院基金的增加和医疗资源的浪费。同时，各级政府在起付线、封顶线等标准的设定上也不同程度上和参合农民的实际需要有冲突。另外在补偿效率上，现有的补偿机制还有待提升。 面对以上种种挑战，各级政府应总结农村医疗保障制度的成功经验，把握新时代经济、政治、社会特征，从筹资机制、补偿机制、监管机制三个方面不断深化新农合改革。 （一）建立稳固的资金筹集机制1. 拓展农村医保资金筹集的方式，打通市场化筹资渠道随着东部沿海地区的各经济产业逐渐向中西部投资、转移，农村中的集体企业也逐渐增多，各地政府可以引入乡镇集体企业参与新农合的筹资体系，建立一套符合当地情况的筹资制度。 2. 建立与农民实际收入挂钩的阶梯式筹资机制，实行分级缴费各地市或县区可以根据所在地区年均收入情况，建立农民收入与参保费用之间的关系模型，协调农民筹资水平与其收入按比例增长。针对农村建档立卡贫困、低保户等困难人群，可适当降低个人缴费比例，通过提高政府补贴来维持总体平衡。此外，可以借鉴社保基金参与资本市场的经验，实现医保资金的保值增值。 3. 建立由上到下的筹资方式，杜绝套取中央配套资金及各级博弈等问题产生中央政府做顶层设计并制定年度农村医保资金总额度，确定各省级政府的资金配额；各地市、县区级政府根据上级财政已经提供的资金额度，拿出剩余所需的资金；最后在收缴农民个人需要交纳的费用。 （二）完善医疗补偿机制根据农民就医的实际情况，更新新农合补偿疾病目录，将更多的疾病纳入补偿范围，对能够享受报销的疾病类别进行明确界定。对于不在保障目录之内的疾病，地方政府应综合考虑患者的经济水平、患病情况、治疗费用等，建立一种弹性的医疗补偿机制。 逐步提高门诊补偿基金比重，抑制“小病转住院”行为，避免医疗资源的浪费。各级政府部门应不断降低就诊、住院治疗的起付线，并提高报销金额的封顶线，切实减轻农民的就医负担。各级医疗机构的医生应引导病人选择与自身就医情况匹配的就医模式，最大限度利用现有的医疗资源。 探索发展“互联网+农村医保”。通过医疗保险管理信息系统推进参保人员信息联网，逐步搭建异地就医结算、一站式报销审核平台。充分利用社会保障卡的功能，尝试与支付宝、微信等支付平台建立合作关系，简化报销流程，方便参保人。 （三）加强对新农合的监管力度政府部门应建立一套严谨全面的监管机制。首先，要对医疗服务的质量进行监管，定期对新农合定点医院的收费标准、就诊流程、报销周期等项目进行考评，对考核结果较差、群众满意度较低的医院进行批评，并责令其限期整改。同时，鼓励参合农民投诉合作医疗中出现的违法违规行为，一经查实，可对投诉者进行适当奖励。 其次，要严格监控农村医药市场，对药品的采购、销售进行动态监管，对销售假药、劣质药的行为严惩不贷。对人民群众生命财产安全构成严重威胁的，要通过法律途径进行制裁。严格监督乡镇卫生院所拥有的“采购权”，避免其中发生垄断和腐败现象。 最后，要全力保证医疗资金的安全，严厉打击违法违规参与资本运作的行为。可以在乡镇参政所建立资金征收体制，设立专有账户，确保医疗资金的封闭运营、直接支付。在资金支出方面，县、乡要分别进行严格审核，定期进行公示，积极鼓励群众监督资金支出去向。■ 作者简介：常玉奇，上海工程技术大学管理学院，硕士研究生，研究方向为社会保障。 来源：《经营与管理》期刊 参考文献：略 文章根据平台发文规则进行了删减