自二甲双胍问世以来，它在全球范围内一直被视为治疗2型糖尿病的“神药”。这一地位不仅源于其显著的降糖效果，还因为其出色的安全性和广泛的价格可及性。然而，随着医学研究的不断进步和对糖尿病发病机制理解的深入，新型药物的开发逐渐挑战了二甲双胍在糖尿病治疗中的绝对地位。2024年新发布的《中国糖尿病防治指南》明确指出，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂这两类新药，正因其多重临床益处，逐渐成为糖尿病治疗的一线选择。
二甲双胍广泛应用，但也有局限
二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗基石，其机制主要是通过抑制肝脏糖异生，降低空腹血糖，同时增加外周组织的胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗。这些作用机制不仅带来了良好的降糖效果，还使二甲双胍在心血管保护方面表现出一定的益处。此外，二甲双胍的低血糖风险较低，且价格亲民，因此在临床上得到了广泛应用。然而，随着研究的深入，二甲双胍的一些局限性也逐渐显现。
二甲双胍的主要局限性在于其单一的作用机制。它主要通过减少肝糖释放来降低血糖，对于患者复杂的代谢紊乱仅能提供有限的改善。随着糖尿病治疗的不断发展，越来越多的患者开始关注心血管和肾脏并发症的管理，这使得对具有直接心肾保护作用的新药需求更加迫切。此外，二甲双胍在某些高危人群中并不适用，如严重肾功能障碍或肝功能不全的患者，这些患者使用二甲双胍存在较大的风险。
GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂：
降糖+受益双重效果
针对二甲双胍的这些局限性，《2024版中国糖尿病防治指南》特别关注了两类新型药物——GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。这两类药物在多方面表现出的优势，使其成为糖尿病治疗的新选择。
GLP-1受体激动剂通过模拟内源性胰高血糖素样肽-1的作用，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，同时延缓胃排空并增加饱腹感。司美格鲁肽和利拉鲁肽等都属于此类药物。这类药物不仅具有强效的降糖作用，还能帮助糖尿病患者实现体重管理目标。研究表明，GLP-1受体激动剂可显著降低心血管事件的发生率，这对于糖尿病高危患者尤为重要。因此，这类药物特别适用于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，以及伴有高危及以上心血管风险的糖尿病患者。
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SGLT-2抑制剂则通过选择性抑制肾小管SGLT-2受体，阻止葡萄糖的重吸收，从而通过尿液排泄过多的葡萄糖，降低血糖水平。达格列净和恩格列净等都是此类药物的代表。SGLT-2抑制剂除了降糖作用外，还具有降低尿蛋白、降压、减重和促进尿酸排泄等多重作用。在心肾保护作用方面，SGLT-2抑制剂表现尤为优异。EMPA-REG研究和DAPA-HF研究表明，SGLT-2抑制剂显著降低了心衰住院率和全因死亡率。此外，这类药物还通过减少肾小球压力和炎症，延缓慢性肾病的进展。因此，对于糖尿病肾病或慢性肾病患者，以及伴有心衰或存在高心血管疾病风险的人群，SGLT-2抑制剂都是可以优先选择的降糖药。
与二甲双胍相比，这两类新型药物在降糖效果上并不逊色，甚至在多重靶点保护，特别是心肾保护方面，以及糖尿病并发症管理上展现出了显著优势。然而，新型药物的价格相对二甲双胍更高，在用药经济性和可及性方面还存在一定差距。因此，在选择治疗药物时，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗方案的制定。
根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》的观点，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂被纳入一线药物的原因主要包括以下几点：首先，它们体现了多靶点获益，相比单纯降糖的二甲双胍，新型药物在心血管、肾脏及体重管理方面展现出了全面的疾病管理优势；其次，过去十年中大量的随机对照试验证据支持了新型药物的安全性和获益；最后，这两类药物适用更广泛的人群，尤其适用于高危心血管患者、肾病患者和超重/肥胖患者。
当然，这并不意味着二甲双胍就不能再使用了。二甲双胍的重要临床地位仍然不容忽视。特别是对于初诊2型糖尿病患者，尤其是无明显心血管或肾病风险的患者，二甲双胍作为经济、高效的药物仍保留其地位，可作为起始治疗。根据指南推荐，对于糖尿病患者来说，如果是糖尿病同时属于心血管疾病高危风险的人群，可以优先选择GLP-1受体激动剂类药物；如果是糖尿病合并心衰或慢性肾病的患者，则可以优先考虑SGLT-2抑制剂类药物。
糖尿病治疗已经逐渐从“单药首选”转向结合患者特点的个体化联合药物方案。二甲双胍与GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂的联合使用，既降低了负面作用，也减少了合并并发症的发生。尽管二甲双胍多年来作为降糖基础药物的地位稳固，但随着GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的兴起，它正在逐渐让位于更全面的疾病管理方案。这两类新型药物不仅能实现血糖控制，还能显著降低心脏和肾脏并发症风险，正改变着糖尿病治疗的格局。
《2024版中国糖尿病防治指南》：
糖尿病治疗观念的转变
《2024版中国糖尿病防治指南》的推荐预示着糖尿病治疗将从“以降糖为核心”向“以多靶点综合管理为核心”转变。这一医学突破为广大患者提供了更加安全、有效的治疗方案，同时也呼吁医疗系统对新药物的广泛应用提供新的支持。未来，随着更多新型药物的研发和应用，糖尿病的治疗将更加个体化、精准化，为患者带来更好的生活质量。
温馨提示：本文仅供参考，用药请在医指导下进行
