关于“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过多少，需要吃他汀类降脂药”，这一直都是血脂领域最为大家所关注的问题。
有人说“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）只要超过3.4mmol/L”就应该吃他汀了，因为这项指标的正常参考范围正是“＜3.4mmol/L”。
但对此，也有人表示“在我的血脂化验单上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的正常参考范围明明不是＜3.4mmol/L，而是＜4.1mmol/L”。
此外，还有人说“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）刚刚超过3.4mmol/L其实没必要吃药，通过饮食控制、加强运动就可以把它给降下来了……”
原则上来说，什么时候需要吃他汀，我们的确不能仅仅只从低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的高低来看。更为重要的，还得基于当前的【心血管疾病风险分层】，来做综合判断！
这篇文章，我们就分几种不同的情况来给大家阐述：何时需要启动他汀类药物的治疗。
任何情况下 LDL-C≥4.9mmol/L都应服药如果说，非得拿出一个适用于所有人的标准，那么，毫无疑问，当“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L”时，任何人都应该及时启动他汀类药物的治疗！
这是因为，根据《中国血脂管理指南（2023年）》所提供的动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估模型：只要“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L”又或是“总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L”，那么，心血管疾病风险就可以直接划定为【高危】。
《中国血脂管理指南（2023年）》
而心血管疾病【高危】人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标至少为“＜2.6mmol/L”。
这意味着，必须尽快使用药物才能把心血管疾病风险给降下来，也只有使用药物才能比较稳妥地让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降得足够多！
《中国血脂管理指南（2023年）》
也就是说，哪怕没有高血压、糖尿病、冠心病等任何其他方面的问题，但只要抽血发现存在“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L”这一异常，就务必尽快启动他汀类药物的治疗！
这也是唯一一条，适用于几乎所有人的标准。
而对于没有高血压、没有糖尿病、也没有冠心病等任何其他问题，只是发现单纯血脂升高，并且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）尚不超过4.9mmol/L的人群来说，则理论上可以先尝试通过饮食控制、运动锻炼等健康生活方式的干预来降低胆固醇。
假如3-6个月后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍未降至3.4mmol/L以内，可以再来考虑启动药物治疗。
有糖尿病、高血压 LDL-C≥2.6mmol/L可能就得吃药与“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L”所带来的心血管风险相同，“年龄≥40岁的糖尿病患者”在心血管疾病风险分层上也属于【高危】这个层级。
因此，相对应的，年龄≥40岁的糖尿病患者同样需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到“至少＜2.6mmol/L”的水平。
这意味着，对于绝大多数糖尿病患者来说，只要低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥2.6mmol/L就应该启动他汀类药物的治疗了。
《中国血脂管理指南（2023年）》
与此类似的是高血压患者，但需要注意的是：并非所有高血压患者的心血管疾病风险都属于【高危】！
比方说，男性年龄＜45岁或女性年龄＜55岁，平时不吸烟，同时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平正常的话，那么，哪怕有高血压，总体心血管疾病风险也仍处于【低危】。
理论上，这类高血压患者哪怕低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）稍微超过了3.4mmol/L，倒也可以先尝试饮食控制、运动锻炼等“非药物”控制手段。
但是，假如除了高血压以外，“男性年龄≥45岁/女性年龄≥55岁”、“吸烟”以及“高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平偏低”这3项危险因素还同时存在至少1项的话，那么，总体心血管疾病风险就升高达到【中危】或【高危】了。
这时候，这类高血压患者就与糖尿病患者类似，只要低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥2.6mmol/L，就应该启动他汀类药物的治疗。
《中国血脂管理指南（2023年）》
简言之，对于糖尿病或者高血压患者来说，心血管疾病风险很容易就会达到【中危】甚至【高危】的层级。
在这种情况下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平一旦超过2.6mmol/L，往往就应该启动他汀类药物的治疗了。
有心血管疾病 LDL-C不论多少都得吃药最后，还有一类情况，是不论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平多少都需要吃他汀类药物的。这就是已经确诊患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。
这里的“动脉粥样硬化性心血管疾病”，主要包括冠心病、脑卒中（中风）、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病以及严重颈动脉斑块（狭窄≥50%）等等。
根据心血管疾病危险分层的原则，只要患有任何一种动脉粥样硬化性心血管疾病，那么，总体心血管疾病风险就至少达到【极高危】，有些患者甚至属于【超高危】。
而【极高危】与【超高危】所分别对应的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标，除了“＜1.8mmol/L”与“＜1.4mmol/L”以外，还包括“要让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线值下降＞50%”。
《中国血脂管理指南（2023年）》
也就是说，哪怕原本的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就只有1.4mmol/L，也并不代表可以不使用降脂药，而是依然需要使用以他汀为代表的降脂药来把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到＜0.7mmol/L的水平（降幅＞50%）！
所以我们才说：只要确诊患有冠心病、脑卒中等典型的动脉粥样硬化性心血管疾病，那么，不论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平多少，都是需要吃他汀的。
综上所述，有关“何时需要吃他汀”，大家应该记住这样几个总体原则：
任何时候，只要低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L，就都应该尽快启动他汀类药物的治疗；心血管风险不高的一般人群，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L或者超过化验单所显示的正常参考范围时，可以启动他汀类药物的治疗、但部分人也可以先尝试非药物控制；40岁以上的糖尿病患者，绝大多数都需要使用他汀类药物；有高血压的人群，也很多都需要吃他汀；确诊冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，不论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平多少，都必须长期吃他汀！为何都要从他汀开始吃起？说到这里，可能有人会问：临床上，可以用来降胆固醇的药物不少，除了他汀以外，还有像“依折麦布”这样不良反应更小的口服药；更有每一个月甚至每半年才需要打一次的“降脂针”……但为何每次都特意强调要从他汀开始吃起呢？
原因其实倒也简单：
第一，他汀类药物自问世以来，在人类心血管疾病防治史上具有里程碑式的意义。相较于任何其他降脂药，他汀所拥有的“心血管保护证据”都是最多、也最为确切的；
第二，现阶段，他汀类药物的使用成本普遍偏低，使用经验又很丰富。虽然可能存在一定的不良反应风险，但医生早已正确掌握了应该如何处置。因此，他汀的“性价比”其实是相对最高的。
对此，《中国血脂管理指南（2023年）》明确指出：
他汀类药物是血脂异常降脂治疗的【基石】；中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的【首选】策略；他汀应作为作为降脂达标的【起始】治疗！
《中国血脂管理指南（2023年）》
《中国血脂管理指南（2023年）》
所以，任何时候发现自己符合启动降胆固醇药物治疗的条件，原则上都应该从他汀类药物开始吃起。
当然，如果确实出现了无法耐受他汀的情况，才建议在医生的指导下更换其他的“非他汀类”降脂药。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
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