▲李文瑞 国医大师（1927.11-）

李文瑞，第四届国医大师，全国名中医，北京医院中医科主任、中医专家，临诊60余年，对《伤寒论》和《金匮要略》有很深的研究。对附子的应用积累了丰富的临床经验，兹举例介绍如下，以飨同仁。

● 脱疽（初期）案

脱疽的发展是沿“脉络寒滞→脉络血瘀→寒化热而致脉络瘀热→瘀热变为热毒→局部破溃”转化。脱疽相当于血栓闭塞性脉管炎，一般分为3期，早期为局部缺血，中期为营养障碍，后期为坏死。

李某，女，时年41岁。因下肢麻木、趾冷等症就诊，诊断为早期血栓闭塞性脉管炎。患者半年来神疲乏力、形寒，虽为夏日仍着厚装，下肢时发凉，麻木酸胀，行路过多时，足趾轻微刺痛，尤以足趾冷且色淡，夜寐因脚不适而欠宁，月经正常。纳可，二便调。舌质淡、苔白薄，脉弦有紧象，而趺阳脉似略减弱，太溪脉也弱。辨为脉络寒凝气滞，病情当处于早期，有治疗机会。治以温经散寒通络。

▲附子

方拟黄芪桂枝五物汤加附子：附子15g（先煎），黄芪10g，桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣10枚，甘草5g。3剂，水煎服。服上方第3剂，患者身有微汗，恶寒消失，下肢略有温暖感，纳、寐、二便如常。遂于上方加鸡血藤15g，黄芪改为15g，附子改用30g。3剂，水煎服。药后，患者下肢温暖明显，足痛未发，效不更方，再进7剂。水煎服。

之后病情已稳定，改为蜜丸缓图。黄芪桂枝五物汤基础上加活血通络之味：黄芪10g，当归10g，桂枝13g，白芍10g，干姜5g，大枣10枚，川牛膝10g，秦艽10g，地龙10g，砂仁6g，鸡内金10g，甘草5g。7剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重6g。每服1丸，每日2或3次。后随访得知，丸药服完之后，疗效巩固，工作生活起居均正常。

按：方中以附子为君，取其辛温，通行十二经无所不至之意，即温通其寒滞之脉络，以助黄芪桂枝五物汤益气温经、和营通络之力。黄芪桂枝五物汤在《金匮要略》中为血痹虚劳病脉证治方。此案借黄芪益卫行气；桂枝温经通阳，协黄芪达表，温通经脉；芍药通血脉，而养阴血；生姜、大枣散风寒，补营血调和营卫之为用。此外，患者已半年余形寒不退，此乃风寒束表之象，故借方义中调和营卫之意而治之。

▲白芍

● 类风湿关节炎案

类风湿关节炎是临证常见病之一，又是难治之病，属于中医的历节、痛风、痹证之属。临床一般分为急性发作期和缓解期。急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛，此乃风寒湿从热化；或周身关节（尤以手、趾）疼痛严重，形寒肢冷，甚而出现麻木，直至身重僵硬，系风寒从寒化。缓解期表现为关节痛减轻，而关节变形逐渐明显，特别是先从手或趾，且反复发作，渐渐加重，关节变粗，肌肉萎缩，屈伸不利，严重时累及大关节，最后躯干弯曲或强直，生活不能自理。

原某某（日本人），女，时年55岁。患类风湿关节炎七八年。因关节疼痛难忍，服从中国带去的雷公藤片，服后虽疼痛可缓解，但出现白细胞下降，故停服，余未再服它药治疗。诊见两手关节已变形，屈伸不利，其关节呈梭形，持物不便；足趾变形轻微，但步履困难，以行走较多时为明显；周身关节亦时痛。每年冬月寒湿季节，手足关节痛重，夜寐更甚，因而影响睡眠。平素形寒肢冷，手足极度恶冷水，每日必饮滚热茶水，以解寒痛之苦，纳尚馨，二便顺调，面色苍白不化。舌质淡、苔薄白水滑，脉细弦。证属风寒湿痹。治以温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。

▲桂枝

方拟桂枝附子汤合甘草附子汤加味：附片15g（先煎），桂枝13g，干姜6g，大枣10枚，白术10g，炙麻黄6g，细辛3g，甘草8g。3剂，水煎服。服第1剂后微汗，余无其他不良表现，嘱继服。服后第4日，观其面色仍苍白不化，形寒未加重，药后确有微汗，第3剂药后身有温暖感。

按上方再服5剂。药后一切正常，身恶寒已明显减轻。改制蜜丸缓图其疗效。处方：附片30g，桂枝15g，炙麻黄13g，细辛10g，白术10g，白芍15g，木瓜10g，干姜10g，当归10g，水蛭15g，炙甘草6g，老鹳草30g，红花10g。上方5倍量共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每服1丸，每日2或3次。

服1个月后，来电话报告其病情，初服蜜丸（每服1丸，每日3次），大便曾溏，之后渐成形，纳如常。突出表现为关节痛大减，形寒已不显，手遇冷水亦可忍，行走比以前有力。关节变形未变，伸屈似比以前有进步。上方去木瓜，加威灵仙15g。上方10倍量共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每服1丸，每日3次。

▲细辛

药尽后再诊，诊见面色红润，精神爽快，操持家务比前灵活。周身关节痛已不显，当时虽为冬月，关节重痛未再出现，夜寐宁，纳便如常。舌质微微现红、苔薄白无水滑之象，脉仍细弦。据上述病情再投以蜜丸。处方：附子20g，桂枝13g，白芍13g，炙麻黄6g，细辛3g，干姜6g，当归10g，威灵仙10g，黄芪15g，鸡内金10g，炙甘草6g。上方10倍量共为细末，炼蜜为丸，每重9g。每服1丸，每日3次。

此方坚持服用年余后，手指变形的关节比前灵活更多，伸屈有力，持物方便如常人，足趾变形基本复常，生活起居已如常人。患者要求继续服药。又投上方10倍量共为细末，炼蜜为丸，每重9g。每服1丸，每日3次。继续改善症状，并以巩固疗效。

按：该患者治用桂枝附子汤合甘草附子汤加味，以温养经脉，祛风胜湿，通阳蠲痹为法而获效。方中以附子为君，用量最多时为30g，取其辛温，通行十二经，温阳散寒，化湿止痛；桂枝通阳化气，二者合用增强助阳胜寒化湿之力；白术苦温，健脾除湿，既治寒湿之痹又可止痛；附子、桂枝、白术三者合用，更有温阳化气之功；风寒湿之邪，留注关节，若徒恃猛力驱散，风邪虽易去，而寒湿之邪不易去除，故炙甘草与附子同用，使附子猛烈之味，缓而发挥作用，即宜缓而渐进之，以达风寒湿俱除之效；炙麻黄、细辛同用，借助温经散寒，祛风祛湿，通阳开痹之力，又助附子、桂枝温通表里；麻黄得白术，使麻黄发汗而不过汗，白术得麻黄能并行驱逐表里之湿。

▲麻黄

该患者一向形寒而无汗，药后渐有微汗，寒证得缓；细辛通经散阴寒，以通痹止痛，细辛配附子能散寒通脉，以疗寒凝气滞关节痛；另加威灵仙、木瓜等，意在散风祛湿和脾舒筋，使变形的关节，渐能屈伸有力；水蛭用其改善微循环，使僵硬的关节渐加活动；生姜、大枣外以和营，内以健脾。

● 精子减少症案

程某，男，时年29岁。婚后2年未育，曾在本院泌尿科检查，生殖器无异常。配偶无妇科疾病。患者行精液常规检查，精子活动度30％，精子数31×106／ｍl。自觉乏力，阴寒囊缩，舌淡红、苔薄白，脉沉细。证属肾阳不足，阴寒内盛。治以温补肾阳，摄阴散寒。

方用天雄散加减：附片10g（先煎），桂枝10g，龙骨30g，白术、白芍各10g，小茴香6g，生姜6g，大枣10g，炙甘草10g。服上方14剂后查精液常规，精子活动度55％，精子数54×106/ｍl，异常精子率3％。上方附子量增至15g，继服20剂，精子活动度70％，精子数77×106/ｍl，异常精子率为9％。阴寒囊缩症已缓。上方再加荔枝核10g，橘核10g。继服20余剂，其配偶妊娠。

▲小茴香

按：此例为肾阳不足，阴寒内盛，故精冷清稀，精子数不足，精子活动度低下，而导致不育。方选天雄散，取其壮阳助火，温经散寒。方中再加生姜、荔枝核、橘核、小茴香以增强温经散寒之力；白芍敛阴以助阳，并防助阳药物伤阴；大枣、甘草调和诸味，共奏壮阳祛寒，温散寒邪之功。

● 心动过缓案

“心动过缓”属中医之迟脉或缓脉范畴，大多归属于心之阳气鼓动无力而致。

刘某某，女性，时年45岁。患病态窦房结综合征已久，素有短气胸闷症时发，重则伴有心绞痛，平时脉率为50～55次/min，病发时则45～50次/min。还伴有下利，时止时发，便质偏稀不流，面白不华，精神不振，下午疲乏显，全身寒象，四肢逆冷，夏日手足亦比常人凉，恶冷风，纳尚可，月经量偏少，血色偏淡。舌质淡、苔薄白，脉迟缓，沉取有弦象，脉率50～52次/min。证为四逆之属，形寒，脉迟缓，又时下稀便，月经量少，色淡均为阳虚，其津亦无后继。治以温阳益气通脉。

方拟四逆加人参汤加味：附片15g（先煎），党参25g，干姜10g，山药10g，炙甘草6g。5剂，水煎服。1周后来诊，诉全身寒象大减，大便成形，脉率55～60次/min。上方加黄芪15g，7剂，水煎服。

▲干姜

10日后复诊，此次月经量略增，血色比前加深，亦无形寒四末冷之象，而脉率则处于55～60次/min之间。患者要求服丸剂，再投方：附片25g，焦白术10g，干姜10g，党参15g，黄芪15g，茯苓10g，炙甘草10g。15倍量，共为细末，泛水为丸如梧桐子大。每服6～10g，每日2或3次。半年后门诊治外感后遗咳嗽，追问其心率的变化。患者诉自服药丸之后，形寒、手足冷均解，心跳平稳，大多处于60～65次/min之间，很少发短气胸闷之症，月经量正常。

按：此例患病已久，为心肾阳虚不能温煦血脉之证。肾阳乃一身之本，温煦生化五脏六腑。今肾阳虚衰，不能温运，则全身形寒，四肢逆冷，夏日躲避空调等。心阳虚，血脉推动无力，而见短气胸闷或时伴有心绞痛，脉率50～52次/min。肾阳虚不能温煦脾阳，运化失司，则见下利，面白不华，精神不振，月经量偏少，血色偏淡及舌苔脉象等均为阳虚之象。

故治用四逆加人参汤加味，以回阳救逆、温阳散寒、益气通脉为法。方中附子温肾散寒，振奋心阳；干姜温中散寒；炙甘草和中益气；加党参补气，以增附子通阳复脉之力；加怀山药健脾益肾，以补先后天之不足而助益气通脉。之后酌加黄芪、焦白术、茯苓健脾，以资气血生化之源治其本。药后阳复寒散，气足血盈，则心动过缓自愈矣。

▲茯苓

● 寒疝案

寒疝乃由内脏虚寒，复感风寒所致之剧烈腹痛。其病因病机和发病过程正如《诸病源候论》所曰“寒疝者，阳气积于内，则卫气不行，卫气不行则寒气盛也，故令恶寒不欲食，手足厥冷，绕脐痛，自汗出，遇寒即发，故云寒疝也”。

郭某某，女，时年23岁。病腹痛久久不除，由外地来京就医。患者素禀虚质，弱不禁风，罹腹痛绕脐而作，时伴有身体痛，喜按喜温，得热则缓，遇冷则发，剧则汗出，时作时止，缠绵不休，神疲乏力，纳食减少，四肢往往不温。舌淡白、苔薄白，脉沉细而弦。此乃虚，里急为其本，而致卫气又不荣于外，故肢冷，手足麻木。当兼顾表里，分别缓急。

方投乌头桂枝汤：附片9g（先煎），桂枝9g，白芍9g，大枣10枚，生姜3片，炙甘草6ｇ。服5剂后，腹痛若失。再进7剂后，神色皆振，纳谷有增，舌质嫩红、苔薄白，脉细。四肢温暖，寒象已去，而血虚不足，非可求速效也。故予方当归生姜羊肉汤10剂，以温养血脉，散血分之寒。

▲炙甘草

嘱常服调养，久必有功。两个月之后，病愈，并已恢复工作。

按：此案病家素有内寒，复感外寒。本案里寒为主因，外寒为诱因。阴寒结于内，阳气则不通，故见寒疝；腹中剧痛，此为主证；阴寒内盛，阳气不足，不能温养四末，故手足逆冷，以致麻木不仁；外感寒邪，痹阻于肌表，营卫不和，故身痛时汗出，舌苔、脉象亦为内寒外感之所致也。故先投以双解表里之法，祛寒逐邪。方以附子易乌头重于温里，温阳散寒而治腹痛；桂枝汤解表散寒，调和营卫而止身痛。表里寒邪剧解，则手足不仁、逆冷等症愈矣。为巩固其疗效，嘱其返家继服当归生姜羊肉汤，以血肉有情之品，温养血脉，散血分之寒，根除其寒多血少之寒疝证。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2022年4月1日第五版，王凌 北京医院】