问题

该患者反复低钠血症，诊断思路是什么？

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病例介绍

患者年龄：65岁

患者性别： 男

既往史：原发性高血压和前列腺肥大。用药包括氨氯地平、非那雄胺和坦索罗辛。一年前曾因头晕、恶心等症状出现，入院被诊断为低钠血症，在外院进行限水治疗后好转。但最近不适症状再次出现。

查体：未发现明显异常。血压为136/68 mm Hg，直立体位血压无变化。甲状腺未见明显肿大，肾区无扣痛。

实验室检查：血清钠为127 mmol/L，渗透压为260 mOsm/kg·H2O，肌酐为70.7 μmol/L，血尿素氮为2.9 mmol/L，尿酸为240 μmol/L。尿液渗透压为645 mOsm/kg·H2O，尿钠量为95 mmol/L。应如何进一步评估和治疗该患者？

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病例思考

［1］低钠血症有多常见？哪种病因要重视？

40%住院患者患低钠血症，其中25%~40%可归因于抗利尿激素分泌不当综合征。等容性低渗性低钠血症要重点考虑抗利尿激素分泌不当综合征。

［2］如何进行容量状态评估？

体格检查是容量状态评估重要手段。体格检查在评估容量状态方面的灵敏度和特异性较低，因此欧洲指南优先考虑测定尿渗透压和钠。如果仍然无法确定血容量状况，输注1~2升等渗盐水并评估尿量和血清钠有助于判断。

［3］哪些指标异常提示抗利尿激素分泌不当综合征？

除了等容性低渗性低钠血症外，如果尿液检测结果显示尿钠增多（>30 mmol/L）和浓度不当（渗透压，>100 mOsm/kg·H2O），提示抗利尿激素分泌不当综合征。

［4］抗利尿激素分泌不当综合征原因有哪些？

抗利尿激素分泌不当综合征致病原因有很多，主要包括恶性肿瘤（24%）、某些药物（18%）、肺部疾病（11%）和中枢神经系统疾病（9%）。其他原因包括运动、疼痛、压力、重度恶心、术后，以及很罕见的血管加压素2受体编码基因功能获得性变异（肾源性抗利尿激素分泌不当综合征）。患者往往有不止一个患病原因。抗抑郁药是最常见的相关药物。据报道，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的相关风险最高，而使用米氮平时的相关风险最低。有17%~60%的患者无法明确病因，这取决于检查范围和患者年龄（这一情况在老年人中的发生率最高）

［5］抗利尿激素分泌不当综合征诊断流程是什么？

［6］抗利尿激素分泌不当综合征可以用哪些药物？

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病例思考

该低钠血症患者病情提示抗利尿激素分泌不当综合征。要确诊抗利尿激素分泌不当综合征，需通过检查排除继发性肾上腺功能不全和重度甲状腺功能减退。由于该患者未服用任何与抗利尿激素分泌不当综合征相关的药物，也无其他明显病因，因此我们将对其进行胸部和颅脑CT检查泌尿系彩超。如果检查结果为阴性，认为该患者患特发性抗利尿激素分泌不当综合征。

患者的尿渗透压较高，这预示着单纯限制液体摄入量的疗效不佳。

鉴于患者有高血压和前列腺疾病，不推荐盐片和呋塞米。

考虑使用托伐普坦，起始剂量为每天7.5 mg，但该方案的费用可能会成为一些患者的障碍。治疗期间密切监测钠水平。

在国外，可能推荐尿素，剂量为每日两次，每次15 g（口服尿素制剂）。

同时将每天液体摄入量限制在1500 mL，但是尚无随机试验数据支持该方案。

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既往笔记

肾性抗利尿不适当综合征

低盐摄入性低钠血症

既往图片再回顾

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2024-01-14