降阶梯阶段液体清除的耐受性：前负荷无反应性是最佳指导选择吗?
河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军编译
我们饶有兴趣地阅读了Monnet et al（Crit Care. 2023;27:132 ）最近的文章，广泛地回顾了脓毒性休克期间个性化液体治疗的各个方面。接下来，我们将讨论前负荷反应性指导下的液体清除管理，特别是在连续性肾脏替代治疗(CRRT)的危重患者中的净超滤(UFnet)设置。
10年前，Vincent等人首次描述了休克状态的四阶段治疗管理。这一管理策略首先是包括挽救生命措施的“挽救”阶段，然后是目标是使终末器官灌注正常化的“优化”阶段。后者通过以下方式执行：i)前负荷反应性引导的液体管理；ii)平均动脉压指导的血管升压药使用；Iii)心脏指数指导的正性肌力药物使用。随后“稳定”阶段侧重于器官支持和尽量减少并发症。最后，“降阶梯”阶段包括如果液体不能自发达到负平衡，则清除液体，以抵消初始复苏和液体蠕变的固有副作用。然而，这一策略似乎有风险，因为液体清除率的时间和/或强度与血管再充盈率之间的差异可能导致医源性血容量不足。
需要CRRT的AKI患者出现明显且频繁的液体超负荷，峰值出现在诊断后第5天，与较差的预后相关。在这类利尿不足的患者中，实现液体负平衡需要UFnet，该UFnet可以实时清除液体，并且易于精确调节。因此，UFnet率的设定特别说明了降阶梯期间液体清除管理的复杂性。一些观察性研究表明，UFnet在1.01 ~ 1.75 mL/kg/h之间与J形曲线预后较好相关。这表明，当UFnet低于1.01 mL/kg/h时，液体蓄积的治疗不足以抵消液体的副作用，而更积极的策略(UFnet rate>1.75 mL/kg/h)可能更有害，导致低血容量相关的器官损伤。
Monnet 等人认为，患者无前负荷反应性，因此可以安全地开始液体清除，而在液体清除过程中出现液体反应性则是敦促停止液体清除的危险信号。报告前负荷反应性在间歇性血液透析过程中高UFnet率(10 ~ 15 mL/kg/h预测低血压的发生。据我们所知，预测血管再充盈率是不可能的。如果慢性血液透析患者超过10 mL/kg/h，则危重患者的多糖包被降解、淋巴功能受损和间质结构改变可能会显著降低该血管再充血率。"我们先前发现，被动抬腿试验不能准确预测CRRT患者在1小时液体清除500 mL UFnet后的心指数下降或低血压。"在利尿剂诱导的液体清除量(2h)为5 mL/kg之前，我们用校准的腹部按压测试儿童的前负荷反应性，观察到相同的结果。我们认为，与血管再充盈相比，前负荷无反应能以更高的速率更好地预测UFnet启动和低血容量发生之间的延迟。在无血管内血容量过多的患者中，通过外推前负荷反应性来指导液体清除以缓解间质性水肿的做法值得怀疑。在这种情况下，我们认为血管再充盈率和液体清除率之间的适当性是血流动力学稳定的基石。此外，将液体清除限制在前负荷无反应的患者中可能会严重限制符合条件的人群。
在这种情况下，可以使用的其他安全标准是什么？在接受肾脏替代治疗的患者中，动脉低血压是多因素的，并且在低血容量时可能会延迟。Legrand等人建议保持心输出量稳定。遗憾的是，我们不知道在降阶梯阶段应将哪些心输出量作为目标。事实上，这些患者不会出现灌注不足，也不一定适合进行心输出量优化。心输出量的变化没有明确的预后价值，自发的心输出量减少可能与整体改善背景下高动力状态的缓解有关。它也可能不够敏感，不能检测出液体清除过程中的皮肤灌注障碍。正如优化阶段所建议的那样，以循环充足(即组织灌注正常化)为目标似乎有意义。这种策略加上使用适度和持续的UFnet是可行的，并导致第5天的较通常更明显的液体负平衡。然而，我们需要通过进一步研究来证明这一方法与以患者为中心的结局的相关性。
液体清除耐受不是降阶梯概念提出的唯一问题：启动液体清除的触发因素、目标和使用的药物，特别是在未接受CRRT的患者中，是几个需要阐明的因素，然后才能确认这一概念的相关性。
个人思考：欢迎批评指正！
脓毒症液体复苏可以分为四个阶段：抢救、优化、稳定、清除（降阶梯）阶段。其中清除阶段很多情况下也被称为“反向复苏”。
何时启动清除（反向复苏）？如何启动清除？一直是脓毒症液体复苏环节讨论的话题。
如前文所述，无液体反应性或者说无前负荷反应性，是评估是否降阶梯（清除）的一种方法。但我们要理解液体反应性的意义是代表补充液体后CO不再明显增加，此时并不代表容量充足或者过负荷。CO不再明显增加，可能的因素有心脏本身问题，再有才是液体充足或者过负荷。因此不能单一用无液体反应性做为清除阶段的时机。
液体清除，我们复杂问题简单化，容量过负荷多就清除过多液体，容量过多的评估指标有很多，其中包括CVP、SVV、PPV、超声下腔静脉的宽度和变异度等。动态指标优于静态指标的评估。因此需要不断评估容量状态，容量过负荷是清除的绝对指征。需要多参数综合分析，避免单一指标的局限性。附图表：如何判断容量是否充足。
清除液体的方法，首先是限制液体入量，不再增加过多的液体，但要注意满足机体基本生理需求，保证液体充足。再有就是应用利尿剂或者血液净化方法清除液体。利尿剂无禁忌和抵抗时应首选，但带来的问题是我们不知道一支药物给予后会清除多少液体。同理血液净化虽然可以自主调整液体清除量，但也要注意清除的速度。无论利尿剂还是血液净化如何做到清除充分又不引起循环容量不足，其实说起来容易，做起来难。我们要知道我们直接清除的是血管的容量。血管内和组织间隙过多液体如何平衡？理论上主要是靠淋巴循环实现的。淋巴循环引导组织间隙过多的液体进入体循环。如果清除的速率和淋巴循环回流到静脉的速率匹配良好，这是最佳状态，但临床中我们还做不到直观地监测淋巴回流。因此，为防止过多的清除率，临床主张小剂量利尿剂或缓慢血液净化脱水。为防止过少清除，我们需要不断评估容量状态，不断进行血流动力学参数评估，不断调整药物剂量和血液净化脱水率。
总之，脓毒性休克降阶梯（清除）阶段何时开始？如何清除？清除速率多少？这都是临床常见问题，目前需要多指标、参数的血流动力学评估，特别需要警惕单一指标的局限性。无论如何组织灌注指标都是最终的指标，在保证组织灌注良好的前提下进行液体清除是必须的和必然的。
