作者：童朝晖 陈雨莎 姜宏英
单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所；首都医科大学附属北京康复医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 童朝晖, 陈雨莎, 姜宏英. 呼吸康复年度进展2023 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(1) : 49-54. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231031-00281.
摘要
呼吸康复是慢性呼吸系统疾病长期管理的核心组成部分，是在全面的患者评估基础上为患者量身制定的综合干预措施。过去一年，呼吸康复在适应证上有了新的拓展，同时也在向着个体化和精准化的方向发展。本综述回顾了2022年10月至2023年9月呼吸康复领域的研究成果，以期能提升医务人员的认识并对未来开展相关研究提供新的思路和见解。
本文回顾了2022年10月到2023年9月国内外呼吸康复领域所取得的重要研究成果，内容涵盖慢性呼吸系统疾病的康复、呼吸康复评估指标、机制研究、康复方法和设备进展等方面，以期对国内同行了解呼吸康复年度进展和促进开展相关研究有所帮助。
一、慢性呼吸系统疾病的呼吸康复
1. 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）：既往的研究多集中在评估数周的呼吸康复计划对慢阻肺患者的疗效，但大部分的慢阻肺患者在呼吸康复计划结束后并未坚持进行运动训练。最近一项多中心的RCT研究纳入了123例在1个月内接受过呼吸康复的慢阻肺患者，发现在康复结束后继续进行为期1年的居家运动训练虽对患者的呼吸困难没有明显改善，但可以改善患者1 min坐站测试的结果和自我健康认知［1］。此外，ATS在今年新发布的指南中也对慢阻肺患者进行维持性康复进行了推荐［2］。尽管GOLD2023指南［3］已明确推荐在慢阻肺急性加重期即可开始呼吸康复治疗，且最新的系统回顾也再次证实了在急性加重期开展呼吸康复的益处和安全性［4］，但不同的慢阻肺急性加重期患者对院内呼吸康复的反应并不相同。一项多中心回顾研究通过对1 159例慢阻肺急性加重期患者的基线特征和康复后结局指标进行聚类分析从而确立了3个不同的亚型。其中C1型患者基线情况最差但在呼吸康复后改善最大，而C3型患者虽基线情况最好，但改善程度也最小［5］。这也提示，识别不同的慢阻肺亚型患者从而指导呼吸康复的开展是未来重要的研究方向。另一方面，根据不同慢阻肺患者的特点制定个体化的康复手段才能使效益最大化。一项研究结果显示，通过对患者血氧情况实时监测而实现的自动滴定给氧系统较恒定流量给氧显著改善了重度慢阻肺低氧血症患者步行的时间、血氧饱和度、氧分压和呼吸困难［6］。焦虑、抑郁等心理障碍是慢阻肺患者常见的共病，常导致更差的临床结局，近年来引起了较多的关注。一项最新发表的RCT研究结果显示，即使由呼吸健康专业人员进行6~8周面对面认知行为干预，在6和12个月时均不能改善慢阻肺患者的焦虑、抑郁等［7］。而另一项系统综述则认为，中等强度的运动训练能改善慢阻肺患者的焦虑抑郁情绪，且能帮助患者克服对呼吸困难和日常活动的恐惧［8］。更多改善慢阻肺患者心理障碍的呼吸康复手段仍有待进一步研究。本年度关于慢阻肺患者的康复训练方法也取得了一些进展。近期一项网状荟萃分析纳入了59项研究共2 191例慢阻肺患者，发现至少中等强度和高强度的有氧训练才能有效提高患者最大耗氧量［9］。另外一项研究结果显示，呼气压力负荷训练（expiratory pressure load training，EPT）可通过改善进展期慢阻肺患者的喉狭窄从而改善有氧运动能力，但还需要更多、证据级别更高的随机对照研究进一步证实其效果［10］。2. 特发性肺纤维化：过去的研究证实了短期呼吸康复在改善IPF患者运动能力、肺功能和生活质量方面的益处。近期一项RCT研究纳入了88例服用尼达尼布的IPF患者，发现12周的监督下运动训练序贯40周的居家康复方案并未改善IPF患者在第52周时的6 min步行距离（6 minute walk distance，6MWD）［11］。因此关于呼吸康复在IPF患者的长期益处还需进一步研究，如何维持长期康复疗效也是未来需要进一步解决的问题。IPF患者疾病进展或长期遭受症状困扰易产生心理问题，使患者合并焦虑抑郁症的风险增加。一项研究结果显示超过三分之一的IPF患者存在焦虑或抑郁状态，而这一比例在为期8周的门诊运动训练联合教育计划后显著降低［12］，提示呼吸康复可改善IPF患者的焦虑抑郁状态。3. 支气管扩张：由于支气管扩张患者的痰液异常增多，使得气道廓清技术（airway clearance techniques，ACT）成为支气管扩张患者的主要管理策略之一。但在实际应用中，ACT的可及性和实施方法仍具有不确定性。基于此，欧洲呼吸学会在2023年5月发表了一项声明［13］，总结了目前成人支气管扩张相关ACT的应用信息，主要推荐了震荡呼气正压（主要是Flutter和Acapella）、重力辅助引流和主动呼吸循环三大类技术，但目前关于最佳频率和疗程的研究仍相对缺乏。而在2023年1月发布的Delphi共识中［14］，则推荐20 min以上的有氧运动作为传统的气道廓清技术的替代选择应用于稳定期囊性纤维化相关的支气管扩张患者。未来需要更多前瞻性的研究来进一步确定支扩患者最佳康复方案。4. 肺栓塞与肺动脉高压：肺栓塞后常见持续性呼吸困难、功能限制和生活质量下降。但关于呼吸康复在肺栓塞中的研究仍十分有限。既往观点认为急性肺栓塞患者应严格制动，近年来有些研究也认为减量运动训练联合利伐沙班治疗可改善患者的肺功能指标、呼吸频率等［15］。一项RCT研究纳入了211例在入组前6~72个月发生了肺栓塞的患者，发现运动训练和教育能显著改善这部分患者的运动能力和生活质量［16］。此外，肺栓塞患者常合并肺动脉高压。一项纳入了14个RCT的荟萃分析结果显示，监督下的运动训练可改善肺高压患者的运动能力，并与不良事件风险的增加无关［17］。未来需要进一步的研究来评估肺栓塞患者最佳的康复时机、模式和康复时间。5. 结核后肺部疾病（post-tuberculosis lung disease，PTLD）：结核后肺部疾病被定义为由结核感染引起的慢性呼吸系统异常，包括阻塞性肺病、支气管扩张、空洞性疾病、肺纤维化性肺病、胸膜疾病和肺血管疾病等。数据显示截至2020年，全球有超过1.5亿结核病幸存者，PTLD的发病率为18%~87%，且在预防和治疗方面都缺乏有效的药物，造成了严重的社会负担［18］。本年度不少研究关注到了呼吸康复在PTLD患者中的应用，并开始号召医务工作者尽早识别需要呼吸康复的PTLD患者。一项研究结果显示，肺结核后肺功能受损的患者在完成为期3周的呼吸康复项目后，在6MWD、FEV1、FVC和氧分压方面有了显著改善［19］。但是如何识别这部分患者，制定个体化呼吸康复策略，进行早期、规范的呼吸康复策略仍需进一步探索。6. 长新冠：长新冠被定义为新冠肺炎确诊患者或疑似新冠病毒感染者在感染后3个月内出现，持续至少2个月，并且无法由其他诊断解释的症状。自2022年底我国新冠疫情政策调整以来，新冠病毒感染者数量呈现明显上升态势，长新冠患者的康复也成为了一个普遍的问题。一项研究结果显示，4周的呼吸康复计划可以增加长新冠患者随访期间甲状腺激素FT3的水平并伴随运动能力的增加［20］。另一项研究结果显示，不管是院内康复还是远程康复均能改善长新冠患者的运动能力，而对肺功能无明显改善［21］。国内也有研究认为早期实施健康教育、心理与药物治疗与康复训练可改善长新冠患者的睡眠、情绪和认知问题［22］。基于大量的循证医学证据，2023年在柳叶刀呼吸杂志上发表的指南也明确推荐了长新冠患者进行呼吸康复［23］。二、呼吸康复评估指标进展
康复前后评估是呼吸康复计划十分重要的环节，决定着康复策略的实施与调整。然而评价方法的异质性是当前面临的一个挑战。一项纳入了40项间质性肺疾病研究的荟萃分析结果显示，在体力活动评价指标中，步数、中度至剧烈运动时间、总能量消耗、久坐时间等均存在较大的异质性［24］。在此基础上Souto-Miranda等［25］提出了核心结果集（core outcome set，COS）的概念，其主要内容包括呼吸困难、疲劳、功能性运动能力、与健康相关的生活质量、生活方式、关于疾病的知识、下肢肌肉功能、个人目标和日常生活中的问题活动等九个方面。核心结果集的提出克服了呼吸康复评价指标异质性大的问题，但如何针对不同疾病实施精准化的评价方法仍有待进一步研究。本年度在慢阻肺患者呼吸康复评价指标的研究中，最小重要性差异（minimal important differences，MID）逐渐获得了认可。它是指在不考虑不良反应和成本的前提下，被患者认可的最小疗效评价问卷得分变化值，因为其克服了“具有显著统计学差异”的缺点，被认为是评价康复疗效的重要指标。一项研究纳入了2 791例慢阻肺患者，发现根据患者基线情况进行分组时，MID会随基线情况不同而发生变化从而影响康复效果判定，因此作者提出在使用MID进行慢阻肺患者康复疗效评价时应充分考虑患者基线情况［26］。另一项研究则明确提出由于慢阻肺患者基线的FEV1水平与患者的体力活动、情绪和社会功能没有或仅有弱相关，且FEV1基线水平不能用于预测慢阻肺患者退出呼吸康复项目的风险，因此不推荐使用FEV1用来作为慢阻肺患者是否应该进行呼吸康复的评价指标［27］。重症哮喘患者由于症状重、部分患者存在易被运动诱发等问题，如何实施呼吸康复计划一直存在着较大争议。Springvloet等［28］的研究发现，CaReQOL Asthma量表和其他常规指标（ACQ、FEV1）相比，可以更好评估重症难治性哮喘的呼吸康复疗效。CaReQOL Asthma量表包含6大领域共26个问题，分别是身体功能、社会功能、对哮喘的应对、哮喘知识、哮喘用药以及呼吸康复对生活质量的整体影响等。此外，De Benedetto等［29］提出了由生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）衍生出的相位角（phaseangle，PA）用于评价IPF患者的营养状态在预测IPF患者预后方面的价值。总的说来，如何开发兼具普适性和精准性的康复评价指标是未来的一个研究难点和热点。三、呼吸康复的机制研究进展
尽管呼吸康复已被证实是治疗多种慢性呼吸系统疾病最具成本效益的治疗方法之一，但其发挥作用的具体机制仍不清楚。本年度在呼吸康复的机制研究领域取得了较大的进步。1. 呼吸康复改善口腔菌群失调：菌群失调近年来被认为与多种呼吸系统疾病相关。一项前瞻性队列研究收集了76例慢阻肺患者的418份唾液标本，其中一半的患者参与了为期12周的社区呼吸康复项目。结果发现口腔内具有呼吸道抗炎作用的罗斯菌在呼吸康复后增多。且对呼吸康复反应不同的患者口腔菌群变化并不相同，比如对呼吸康复反应良好的患者口腔内普雷沃菌增多，而反应欠佳的患者则表现为链球菌增多［30］。这一研究首次提出了呼吸康复在改善慢阻肺患者口腔菌群失调方面的价值，未来还需要更大样本量和更多呼吸道疾病方面的研究进一步证实其作用。2. 呼吸康复改善血管内皮功能障碍：慢阻肺患者常伴有血管内皮功能障碍，从而导致心血管疾病风险增加。最近一项研究表明，包括运动训练、心理支持、教育、营养咨询等在内的多维度呼吸康复计划能改善重度慢阻肺患者血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilation，FMD）［31］。另一项结果显示，营养支持和运动训练的交互作用能带来血管内皮功能的改变，降低多种慢性疾病的发生率［32］。以上研究为呼吸康复在心血管风险预防方面的价值提供了理论依据。3. 运动训练改善骨骼肌线粒体功能障碍：骨骼肌功能障碍是慢阻肺患者常见的肺外并发症和重要的独立预后因素。而线粒体功能障碍则是慢阻肺骨骼肌结构和功能损伤的核心因素之一［33］。目前的观点认为，运动疗法可直接作用于线粒体，通过增加线粒体密度、调节线粒体生物发生、上调线粒体呼吸功能、降低氧化应激等方式改善慢阻肺的骨骼肌线粒体功能障碍［34］。然而，不同运动策略对慢阻肺骨骼肌线粒体功能障碍表型的改善并不完全一致，仍有待进一步研究使得呼吸康复向个体化、精准化发展。4. 呼吸康复改变体内多项生物学过程：一项研究分析了慢阻肺患者进行12周的运动训练前后血浆转录组的变化，通路富集分析发现运动训练前后的差异表达RNA与体内趋化反应、DNA复制、抗感染体液反应、氧化磷酸化和免疫代谢等多个关键生物学过程相关，并由此影响慢阻肺的进展［35］。5. 运动改善上皮间充质转化过程：上皮间充质转化是肺纤维化最为关键的发病机制。一项博来霉素诱导肺纤维化的小鼠模型实验发现自主跑轮运动可以降低小鼠肺泡灌洗液内CXCL1、IL-6、TNF-α等促炎因子的水平，并减少肺泡上皮细胞的上皮-间充质转化过程，从而缓解肺纤维化［36］。这也为IPF患者进行运动训练提供了理论支持。四、康复方法和设备的研究进展
本年度在呼吸康复技术方面也取得了一些研究进展。电阻抗断层成像技术（electrical impedance tomography，EIT）作为一种全新的医学成像技术在呼吸疾病康复管理方面的应用越来越广泛［37］。北京康复医院的一项研究首次系统证明了EIT在气道分泌物潴留和清除障碍的患者中指导胸部物理治疗的应用价值［38］。另一项研究结果显示，EIT可用于评估新冠后遗症患者运动期间通气功能障碍，作为呼吸困难的潜在诊断工具［39］。近年来胸部超声在呼吸康复领域的应用也越来越受到重视。一项前瞻性队列研究结果显示，胸部超声在物理治疗师对重症监护患者的临床决策过程中有着重要的影响［40］。此外，一些新颖的康复设备研究也取得了令人鼓舞的结果。比如，一项纳入了122例稳定期慢阻肺患者的RCT研究结果显示，振荡呼气正压（OPEP）装置可有效改善患者痰液增多的症状并提高生活质量［41］。本年度关于可穿戴设备的研究也层出不穷。近年来可穿戴设备因其便携、灵活、智能化的特点在人体生命体征监测及康复治疗等领域得到了广泛应用。一项研究探索了可穿戴运动监测器在肺动脉高压患者中的应用价值，发现其可获取肺动脉高压患者身体活动和心血管功能相关指标，并用于识别不同的患者亚型实现个体化康复［42］。另外还有研究结果显示，可穿戴超声成像可用于实现对肺癌患者进行膈肌功能的日常监测［43］，进一步拓宽了应用范围。随着可穿戴设备的不断改进，其必将成为呼吸康复监测和治疗的可靠工具。五、提升呼吸康复可及性和参与率
应用率和可及性低是当前呼吸康复领域亟待解决的重要问题。一项法国的研究分析了48 636例慢阻肺患者的数据，发现仅8.6%的患者在出院后90 d内接受了呼吸康复［44］。另外一项研究结果显示，在美国农村地区仅11.3%的慢阻肺患者在居住的10英里半径内拥有呼吸康复中心。且数据显示美国呼吸康复的报销比例还不及心脏康复的一半［45］。而在低收入和中等收入国家，这一比例更低。因此，如何提高呼吸康复的应用率和可及性始终是康复研究的热点。2022年度开始，远程康复相关研究逐渐进入了人们的视野，本年度远程康复方面的研究数量更是呈现暴发式增长。研究结果显示，远程康复在改善慢性呼吸系统疾病的症状、运动能力、提供自主支持环境以及在院内康复后保持长期运动等方面都显示出了很大的潜力，进一步证实了远程康复的有效性和安全性［46, 47, 48］。但仍有一些研究得到了阴性的结果。比如一项研究结果显示，基于网络的应用程序干预较常规护理组未改善年轻囊性纤维化患者的体育活动时间［49］。另一项荟萃分析则显示，不同模式的数字健康技术对监测囊性纤维化患者的锻炼计划无明显作用［50］。需要指出的是，由于这些研究存在较大的异质性，目前远程呼吸康复尚无统一的实施标准和管理准则，未来需要更多前瞻性、多中心、大样本的研究建立起规范化的实施方案，最大化确保其疗效及安全性。总的说来，呼吸康复领域在过去一年中取得了多项进展。未来呼吸康复领域的研究可能围绕个体化和精准化康复的实施进一步开展。期待能有更多高质量的研究结果发表，促进康复学科进一步蓬勃发展。
参考文献（略）
