【病理生理】：易损斑块活跃+炎症存在，
ACS易损期面临较高的事件再发风险ACS的发生发展过程涉及多种机制，请您简述下ACS的发病机制主要有哪些？为何ACS后前3个月是易损期？钱菊英教授：ACS是心血管疾病中最严重的类型，也是全球致死和致残的主要病因之一。近年来，随着腔内影像技术如IVUS和OCT的进展，以及新兴研究结果的公布，学界对ACS发病机制有了更深认识。ACS主要发病机制可概括为因冠脉粥样硬化斑块具有不稳定特征，如斑块纤维帽厚度较薄、斑块内脂质含量较高，在炎症介质等多因素的参与下，发生了破裂、糜烂和（或）侵蚀，继发不同类型血栓形成，造成冠脉急性闭塞。在这一过程当中，可能还伴随有冠脉内皮功能学异常，比如血管痉挛，因狭窄管腔程度明显加重，最终也可能引发急性心肌缺血事件。需特别注意的是，临床实践中，上述因素可能会同时存在，共同参与ACS的发生发展。根据2023年《急性心血管护理协会（ACVC）、欧洲预防心脏病协会（EAPC）和欧洲心脏病学会（ESC）心血管药物治疗工作组合作的临床共识声明》，ACS患者在初次发病后的早期3个月内极易复发心血管事件，这一时间窗可称为“易损期”。从病理生理学角度来看，该阶段内易损斑块仍处于高度活跃状态，再加上局部或全身性炎症的普遍存在，使得患者面临较高的缺血事件复发风险。既往一些大型荟萃分析的研究结果也提示，ACS患者在易损期内平均罪犯病变发生斑块破裂的发生率或检出率仍高达48%，薄纤维帽粥样斑块的发生率也非常高。因此，关注ACS易损期并及时采取恰当的治疗措施来稳定斑块，对预防缺血事件复发至关重要。
【重血脂管理】：早期启动强化降脂治疗、
按危险分层严格达标为什么ACS或高危PCI患者易损期血脂管理至关重要？应如何制定易损期的血脂管理策略？临床中应重点关注哪些易损期再发事件高危因素？钱菊英教授：注重ACS/高危PCI患者易损期综合管理对减少心血管事件的再发极为重要。除应规范开展抗栓治疗以降低血栓残余风险之外，还需特别注重血脂管理。现有指南一致强调，LDL-C仍为降脂治疗的主要干预靶点。据研究显示，良好控制LDL-C可以改善ACS患者预后，降低心血管不良事件尤其是缺血事件的发生率。此外，现有证据表明，斑块的变化与LDL-C水平或LDL-C降低的幅度相关。与LDL-C水平不变或升高的患者相比，LDL-C水平降低且达到目标值患者的冠脉斑块体积可显著降低，这有利于增加斑块稳定性。值得强调的是，在ACS/高危PCI患者住院期间应尽早启用强化降脂治疗，使LDL-C尽早达标，并确保血脂达标覆盖整个易损期，更利于稳定斑块，改善患者远期预后。当前，ACS患者住院期间强化降脂已获国内外指南I类推荐。对于大部分患者，起始即可采用他汀联合胆固醇吸收抑制剂的联合降脂治疗。但如果患者LDL-C基线水平较高，即使联合应用胆固醇吸收抑制剂也很难达到靶标，推荐更早期联合使用PCSK9抑制剂或PCSK9小干扰RNA，以实现更大的LDL-C降幅，更早、更显著降低ASCVD风险。根据今年ACC会议上刚刚公布的最新VICTORION-INITIATE研究结果，与常规治疗（血脂不达标之后每4-6周逐步滴定方案）相比，他汀治疗不达标的ASCVD患者直接起始联合小干扰RNA（siRNA）降脂药物英克司兰治疗，可实现更大的LDL-C降幅（60% vs. 7%）与更高的LDL-C达标率（<70 mg/dl：81.8% vs. 22.2%；<55 mg/dl：71.6% vs.8.9%）。该研究结果令人振奋，无疑为优化临床ACS/高危PCI患者血脂管理路径提供了新思路和重要参考，促使人们更积极思考尽早联合siRNA降胆固醇药物的临床价值及优势。临床实践中，需注意识别患者是否存在临床或病变危险因素，必要情况下需给予更严格的血脂管理和更高强度的抗栓治疗。其中，临床危险因素包括高龄、女性、肌酐蛋白升高（代表心肌严重缺血或心肌坏死）、糖尿病、多血管床病变（意味着动脉粥样硬化更弥漫，如合并有脑血管异常、周围血管异常）、慢性肾功能不全（eGFR<60 ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60 ml/min）等。病变高危特点则包括多血管冠脉疾病、左主干病变、LAD近端病变、需采用旋磨或其他特殊方法处理的复杂病变（CTO、高阻力病变）、总支架长度较长、需采取双支架术式处理的分叉病变等。根据国内外血脂管理指南，对于合并高风险因素的ACS患者，推荐LDL-C水平＜1.4 mmol/L或＜1.8 mmol/L且较基线水平降幅≥50％。【有力降脂武器】：英克司兰具有超长药效，院内起始一针可护航易损期3个月在现有治疗模式下，我国ACS或高危PCI患者血脂管理仍面临严峻挑战，您认为造成其血脂管理状况不理想的原因有哪些？与口服降脂药物及传统PCSK9抑制剂相比，小干扰RNA降脂药物在ACS或高危PCI患者易损期及长期血脂管理方面有哪些优势？钱菊英教授：据现有流行病学资料显示，我国ACS或高危PCI患者血脂管理现状并不理想，降脂达标率较低。影响降脂疗效的关键因素包括对长期降脂治疗的重视程度、患者的治疗依从性等。目前，许多患者对血脂异常的认知不足，对长期血脂管理的重视程度明显不足，未来应继续加强血脂异常的健康宣教，做好ASCVD二级预防。他汀类药物是降脂治疗的基石，但单用他汀降脂幅度有限，而其剂量增倍，LDL-C降低效果仅增加6%，并存在潜在的肝功能损害等副作用。临床中传统PCSK9抑制剂需每2周注射1次，频繁给药导致患者依从性不佳，易损期到长期血脂管理均面临较大挑战。临床实践中迫切需要长效、便捷且安全的降脂药物，来减少注射频率、延长治疗间隔期，从而提高治疗依从性。英克司兰作为一种超长效siRNA降脂药，凭借降脂疗效显著、依从性佳、降脂平稳、安全可靠等多重优势，自问世以来备受关注。对于ACS/高危PCI术后患者而言，院内起始英克司兰一针可护航易损期3个月，不仅可满足强化降脂需求，同时可降低血脂波动，助力实现易损期LDL-C早期、平稳、持续达标。这对于稳定斑块、逆转斑块、降低缺血事件发生具有重要意义。总而言之，超长效降脂药物英克司兰为优化ACS/高危PCI患者易损期管理提供了强有力的治疗新手段，未来临床应用前景非常广阔！
参考文献
[1] Comparison Of An “Inclisiran First” Strategy With Usual Care In Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results From The VICTORION-INITIATE Randomized Tria. Presented at ACC2024.审批码LEQ0025800-62226，有效期至2025-06-07，资料过期，视同作废专家简介
钱菊英
二级教授，主任医师，博士生导师
复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任
国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任
上海心血管病临床医学中心副主任，
上海放射与治疗临床医学研究中心负责人
中华医学会心血管病学分会常委
中国医促会心血管病分会副主任委员
中国医促会心血管健康医学分会副主任委员
中国女医师协会心脏与血管专委会副主任委员
上海医学会心血管病分会名誉主任委员
上海医师协会心血管内科医师分会会长
上海医师协会内科医师分会副会长
欧洲心脏病学会Fellow（FESC）
美国心脏病学院Fellow（FACC）
亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)
上海市科委优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市卫健委优秀学科带头人。曾获得上海市新长征突击手、上海市三八红旗手、上海市青年科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进工作者、上海市“十佳医生”等奖励及荣誉称号，2016年获得上海市五一劳动奖章，2018年被评为中国“最美女医师”，2022年获评“上海医务工匠”“上海工匠”
2023年获评“全国巾帼建功标兵”，2023年上海市巾帼创新领军人物
《上海医学》杂志副主编
《中华心血管病杂志》（网络版）副主编本文转自《门诊》杂志
