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导读：
主管部门希望，通过特例单议机制、预付金机制、谈判协商机制、意见收集反馈机制、数据公开机制建设，进一步推动DRG/DIP，深化医保医疗协同发展。
8月3日，在国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案解读系列第一场“医保医疗协同改革”专场上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇指出，《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案通知》（以下简称《通知》）中，很大篇幅讲述了关于医保医疗协同改革的内容。
黄心宇强调，在支付方式改革中，分组技术是很重要的基础环节，但要保证改革顺利推进，配套机制也必不可少。因此，首场解读，就重点围绕医保医疗协同改革进行。
国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任王国栋表示，自2019年DRG/DIP支付方式改革试点至今已有初步成效。医疗机构积极支持DRG/DIP，改善服务流程，采取多种方式规范医疗行为，降低医疗成本，平均住院日和成本消耗都呈现下降趋势。很多医院还推行了日间手术、检查检验共享等措施，在实行DRG/DIP之后，运行效率显著提高。部分二级以上的医院，CMI值显著提升。
2023年，全国的职工医保、居民医保次均住院费用，分别下降5.5%、5.6%。此外，在DRG/DIP付费过程中，对于基础病实行同病同付标准，促进基层医疗机构有效收治患者，增强服务的公平性可及性，也促进了分级诊疗。
王国栋回顾，2024年7月23日，国家医保局召开了“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会。《通知》从落地实施、提高结算清算、谈判机制等方面进行了部署，最大的特点是突出了机制的完善。
王国栋从特例单议机制、预付金机制、谈判协商机制、意见收集反馈机制、数据公开机制，五方面进行解读。主管部门希望，通过这些机制建设，进一步推动DRG/DIP，深化医保医疗协同发展。
首先，关于特例单议机制，通知提出要用好特例单议机制。2019年，DRG/DIP技术规范中就有特例单议机制，至今已有五年实践探索，但各地在申报条件、审议规则、数量方面还有很大的差异，因此《通知》再次强调，要用好特例单议机制，特例单议占比上限为，DRG出院总病例的5%、DIP出院总病例的5‰。
全国有90%的统筹地区建立了特例单议机制，但是各地差异仍然偏大。王国栋举例，比如，虽然DRG统筹区，赋予医疗机构5%以内的特例单议比例，但有些地区应用占比不足住院总量的1%。特例单议机制是补充机制、救济机制、兜底机制，还是DRG/DIP支付方式重要配套机制，对支付方式改革的深入推进，医疗机构救治危重复杂病例具有非常重要的意义。他希望，特例单议机制能发挥好积极作用，让医疗机构在收治复杂疑难危重病例时，无后顾之忧，愿意接诊治疗这类患者。
第二项，在预付金机制方面，《通知》要求落实预付金，这也是一项重要的制度。国家层面对预付金制度也有相关规定，比如，《关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》均提到，医保部门可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。王国栋透露，2023年，全国预付金规模达到888亿元，有力地促进医疗机构的运行。
《通知》对预付金也有明确要求。主要是向与医保有长期合作、管理比较规范、在落实以往政策比较好的医疗机构进行倾斜。同时也要求，年底，医保部门向社会公布预付金情况，接受社会监督。
第三项，健全谈判协商机制，分为两个层面。首先，对于支付方式改革的核心要素，比如总额、权重、分值、调节系数等，建立谈判协商机制。这都是医疗机构非常关心的，也是支付方式改革的核心要素。每项要素的调整、完善，都与医疗机构的DRG/DIP实际的收入密切相关。关于沟通协商，很多地方探索了较好的经验。王国栋介绍，河南省安阳市，医保部门和医疗机构之间，就在政策制定、细化分组、系数调整、数据整理等方面建立了良好的协商关系。第二，《通知》要求，成立支付方式改革技术专家组。各地由不同行业，比如临床医学、医保管理、统计专业人员组成专家组，共同支持支付方式改革的推进。
第四项，意见收集反馈机制，虽然是新机制，但以往的实践中，也一直在运用。王国栋表示，DRG/DIP2.0版方案的产生，就是意见收集反馈，也是医保医疗改革协同发展的缩影。国家医保局连续召开多场座谈会，听取医院管理者、医务人员、一线医护工作者的意见。目的是希望DRG/DIP分组方案，能更好的适应临床需求。《通知》明确进行规范，特别是各统筹区，要建立面向医疗机构、医生的意见数据反馈机制。国家局也建立了DRG/DIP意见收集的专用邮箱，希望广泛听取意见，形成良好的渠道。
最后，建立数据公开机制。《通知》提出，各统筹地区要在进一步公布基金数据的情况下，建立数据工作组。这是全新的机制，甚至在《通知》里明确，数据工作组的人数不少于8人。主要是为促使医保部门向医疗机构、社会公布整体的基金运行情况，包括各家医疗机构费用分布情况。王国栋总结，数据公开机制是希望用数据，引导医疗机构既能看到自己的运行情况，也能够看到其他机构的运行情况，找到医保和医疗的平衡点，也是各地医保部门向医疗机构“亮家底”的过程。
来源｜中国医院院长
