超难治性癫痫持续状态的概念
难治性癫痫持续状态（RSE）：尽管使用了至少两种种类和剂量均适宜的肠外抗发作药物，包括苯二氮卓类药物，但仍持续存在的 SE。该诊断不需要特定的发作持续时间限定。持续时间超过7天的SE称为长时间 RSE。
超难治性癫痫持续状态（SRSE）：在麻醉药物（如咪达唑仑、异丙酚、苯巴比妥、硫喷妥钠、氯胺酮和其他在麻醉剂量下使用的药物）开始使用后持续至少 24 小时，在用药时 SE 仍无法终止发作；或在药物减停后癫痫复发、需要再次开始麻醉治疗。
癫痫持续状态的三线治疗：麻醉药物的应用
目前癫痫持续状态的国际治疗指南建议立即使用苯二氮卓类药物（劳拉西泮、咪达唑仑等）作为一线抗癫痫药物，持续发作者再给予非麻醉二线抗癫痫药物，发作仍难以控制者进一步给予麻醉药物诱导治疗性人工昏迷（therapeutic coma）来终止发作。关于诱导治疗性昏迷作为第三线治疗的方案，神经重症监护学会（2012）提出：
难治性癫痫持续状态使用麻醉剂需要持续脑电监测，治疗目标是脑电图（cEEG）结果呈现痫性活动终止或爆发抑制模式。
麻醉诱导治疗性昏迷的最佳持续时间尚不清楚，可常规维持 24-48 h 电惊厥控制（electrographic seizure control），随后逐渐停用持续输注的 ASMs。
美国癫痫学会（2016）提出：
对于癫痫持续状态第三阶段（即进入 SE 后 40-60 min）尚无明确证据指导治疗意见。
治疗方法包括：重复二线治疗或达到麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、苯巴比妥或异丙酚（均需要采用连续 cEEG 监测）；
需要三盲、随机对照试验来比较肠外麻醉和非麻醉 ASMs 治疗 CRSE 的有效性。
►1.国外常用于难治性癫痫持续状态的麻醉药概述：
许多类似药物的机制多为作用于 GABAA 受体或 NMDA 受体，需注意麻醉药物的副作用，如苯巴比妥的药物清除时间长，丙泊酚使用时需检查乳酸水平，咪达唑仑长时间用药会导致药物蓄积，氯胺酮可能引起呼吸刺激和代谢性酸中毒。值得注意的是，苯巴比妥还会导致体温过低，从而降低药物代谢酶的活性，导致药物清除时间的延长。
►2.RSE 的麻醉药物相关研究：
一线用药多考虑丙泊酚或咪达唑仑；
苯巴比妥更倾向于用于 SRSE；
持续脑电图（cEEG）监测对于评估治疗反应至关重要；
2010 年以后发表的文献中 cEEG 监测率较高。
我们拥有的大多数数据都是 2a/2b 类证据：无论使用何种麻醉剂，实现对 EEG 背景（如爆发或完全抑制）的抑制、并及时启动治疗，将为即刻和长期的癫痫发作管理提供最为有益的帮助。
►3.麻醉药物用于 RSE 治疗效果与长期管理的研究：
麻醉药物在参与 RSE 治疗的维持及撤药过程中可出现突破性癫痫发作（Breakthrough seizures）和撤退性癫痫发作（Withdrawal seizures）。其中突破性癫痫发作指 RSE 患者在麻醉药物输注期间仍出现临床发作或脑电图提示的痫性发作；撤退性发作则指已得到控制的 RSE 患者在麻醉药物减药撤药过程中再次出现临床或脑电图上的痫性发作。目前有两项系统性回顾研究就这两个指标评估了常用麻醉药物（丙泊酚、咪达唑仑、苯巴比妥）对 RSE 的治疗效果。在 2024 年的最新研究中则指出几种麻醉药物对 RSE 的治疗效果相仿。
►4.麻醉药物使用可能引起的并发症及死亡风险：
麻醉药物常伴有低血压的风险。有两篇系统性回顾均显示苯巴比妥诱发低血压的风险要显著高于另外两类麻醉药物。死亡率方面，2002 年的研究显示三种药物无差别，但最新研究提示丙泊酚治疗的 RSE 患者有更低的死亡率。
►5.麻醉药物诱导治疗性人工昏迷的维持时间及其临床转归：
麻醉药物诱导治疗性昏迷（Therapeutic Coma）持续时间与机械通气时间常和患者的总住院时间延长以及癫痫再次发作风险的增加相关，而与出院时的神经功能障碍、死亡率、住院期间并发症等并不相关。此外，在麻醉药物治疗的初始阶段，较高的昏迷诱导剂量与较高的生存率、较少的在院期间并发症，患者获得更长效的癫痫发作控制，以及出院时具有更好的神经功能检查结果相关。►6.最佳的麻醉药物的个体化选择：
6.1.丙泊酚
需要考虑丙泊酚的安全性，因为它可以引起丙泊酚输注综合征。丙泊酚输注综合征：代谢性酸中毒，横纹肌溶解，心脏骤停。在长时间（＞ 48 小时）使用高剂量（＞80 mcg/kg/min）时需谨慎。
6.2.咪达唑仑
咪达唑仑由于不含溶剂丙二醇，导致低血压的可能性较低，在特定的临床情况下可优先使用。其缺点是存在快速抗药反应，且在 ICU 长期中使用会导致苏醒延迟。
6.3.苯巴比妥
可能比咪达唑仑具有更高的急性控制 RSE 的成功率，但可能有更多的不良反应：如低血压、低钾血症、免疫抑制、麻痹性肠梗阻、心脏毒性、肝功能障碍和丙二醇毒性。
6.4.氯胺酮（在国外的研究中值得注意和早期应用的药物）
氯胺酮是一种 NMDA 受体拮抗剂，且可通过调节一些细胞因子以减轻炎症反应。氯胺酮最好与 GABA 能药物联合，并在早期应用。在药物副反应方面，它的拟交感神经作用可导致高血压，但无心血管抑制，且氯胺酮不会升高颅内压。
