血管通路是血液透析患者的生命线，每一条血管通路都需要医护人员精心评估与规划，对患者做充分的相关知识培训与宣教，让其参与维护和管理。自体动静脉内瘘被各国临床实践指南优先推荐，是血液透析患者最常用的血管通路。近年来，我们河南省人民医院血液净化中心始终坚持“内瘘优先”原则，最大程度保护血管资源，改善透析患者长期预后。目前，我中心自体动静脉内瘘使用率超过80%。
内瘘构建成功后，日常透析穿刺就成为维护使用的最大课题。合理规划穿刺对于减少血管损伤、延长内瘘使用寿命至关重要。动静脉内瘘穿刺方法有区域法、绳梯法和扣眼法三种，其中，区域穿刺法因内瘘动脉瘤和血管狭窄等并发症发生率高，应避免使用。在这一期公众号，我们为大家梳理一下如何选择内瘘穿刺方法。
绳梯穿刺法：自体动静脉内瘘建议首选绳梯穿刺法，该方法的第一步是确定可以穿刺的内瘘血管应足够长（一般要求＞7cm）。第二步是将内瘘血管分成两部分(即动脉穿刺部分和静脉穿刺部分)，将穿刺点平均分配于整条内瘘血管上，充分利用整段血管资源；为患者建立穿刺档案，（超声引导）标记静脉瓣和特殊区域及注意事项。根据内瘘血管穿刺示意图，每个穿刺点之间相距0.5~1cm，交替使用穿刺部位。避免在吻合口附近（吻合口3~5cm内）穿刺。
Highlights:
内瘘初始启用应由经验丰富的资深透析护士穿刺。血管转角处、静脉瓣区域避免穿刺（容易引起血管损伤、透析中持续疼痛和血管狭窄等）。
扣眼穿刺法：是指在9~12次血液透析中，同一名护士在完全相同的穿刺点和完全相同的角度进行穿刺。随着时间的推移，这种方法能够沿着穿刺路径形成圆柱形疤痕组织，从而形成从皮肤到静脉的皮下隧道。这个隧道便于针头通过滑入静脉。建立扣眼隧道时，须遵循“四同”原则，即同一操作者，同一进针点，同一进针角度，同一进针深度；扣眼穿刺法动脉瘤和血肿风险较小，但有较高的感染风险。
扣眼穿刺法适用情况包括：
内瘘可穿刺血管局限（不足够长、或位置特殊）。比较小的动脉瘤（压力不高，举臂试验阴性，扣眼穿刺可能有利于减缓动脉瘤进展——KDOQI观点）。无法进行绳梯法穿刺且穿刺者（如居家血液透析者）已经掌握良好的穿刺技术并认真执行手卫生。
以下措施可能会减少扣眼穿刺法感染风险：
局部预防：患者上机前抑菌洗手液清洗皮肤，勤换清洁衣服，勤修指甲，保持良好的个人卫生。
穿刺者严格手卫生，遵守无菌技术。
穿刺及透析治疗中戴口罩，防止口腔、鼻孔中的金黄色葡萄球菌污染穿刺部位。
在祛痂、穿刺前均应按穿刺要求对皮肤消毒2遍，以降低扣眼穿刺点及隧道感染风险。
返回家中去除敷料（创可贴或纱布压球）后再次消毒穿刺点皮肤。
移植物动静脉内瘘推荐采用绳梯法穿刺，交替更换穿刺部位，避免同一穿刺点反复穿刺，严禁使用扣眼穿刺法。
此外，因扣眼穿刺法有增加感染的风险，下列情况尽可能避免采用扣眼穿刺法：
患者有医疗装置(起搏器、心脏瓣膜或支架)置入。既往特殊感染病史(感染性心内膜炎、多重耐药菌或真菌感染)。长期应用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。免疫功能缺陷或严重障碍。
总结
KDOQI指南指出，内瘘穿刺渗血损伤发生率可高达50%以上，每个血液透析中心都应建立技术过硬的医护团队以减少内瘘穿刺的疼痛、损伤和其它并发症。每一种穿刺方法都有其优点和缺点。临床操作者应根据患者整体特点(患者文化程度、卫生与自我护理状况)、内瘘血管条件和血液透析团队的经验(护士穿刺技术、护患比例和血液透析管理经验)等进行综合评估，个体化选择穿刺方法，尽可能减轻患者痛苦和负担。
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