▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

李某，男性，时年33岁，2009年7月11日初诊。

2005年9月患者工作劳累后出现右胁刺痛伴腹胀、纳呆，休息后症状可稍改善，未予重视及治疗。后因呕血及黑便至当地医院查HBsAg阳性，肝功能中度异常，胃镜示：食道静脉曲张（中－重度），诊断为“乙肝肝硬化失代偿期并食道静脉曲张并出血”，予护肝降酶及恩替卡韦片抗病毒治疗。期间多次因出血行内镜下食道胃底静脉栓塞术治疗。2009年4月，患者右胁刺痛伴腹胀、纳呆加重，在当地医院CT检查中发现肝脏占位性病变（大小11.9mm×19.5mm），遂于6月至深圳市中医院行介入治疗。

【首诊证候】

主诉：右胁刺痛伴腹胀、纳呆4年，加重3月。

症见：神疲乏力，右胁刺痛，入夜尤甚，口干苦，纳差，厌油，腹胀，无恶寒发热，眠差，大便溏稀，1日2～3次，小便可。

既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病病史。否认其他肝炎，结核等传染病史。否认外伤、其他手术、中毒史。预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。体型偏瘦，营养中等，全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，可见蜘蛛痣、肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，脾肋下2横直可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，计算力正常，定时、定向力正常；扑翼样震颤阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：2009年4月在当地医院CT检查示：肝脏占位性病变（大小11.9mm×19.5mm），肝动脉造影（DSA）考虑肝癌。

【辨证论治】

诊断：肝癌。

证候诊断：气虚血瘀，毒瘀成积。

辨证分析：本病因外邪入侵、七情内伤、饮食劳倦及禀赋不足等因素，以致脏腑阴阳气血失调，正气亏虚，气滞、痰湿、瘀血、热毒等病邪搏结，留滞日久，积渐而成。本证因平素感染疫毒病邪，郁于肝胆，肝失条达而横乘脾土，加之饮食劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝，肝郁日久不解，气滞血瘀，络脉阻滞，故生肝内结节；肝失疏泄，肝气郁滞，故右胁刺痛，口干口苦；木不疏土，损伤脾胃，脾胃为后天之本，脾虚失其健运，气血不足，无力运化水谷精微，则见神疲乏力，纳差厌油；心神失养，故见眠差。舌质淡暗，苔薄，脉沉涩皆气虚血瘀，毒瘀成积之象。

西医诊断：1、原发性肝癌。2、乙肝肝硬化活动期失代偿期并食道静脉曲张。

治法：养正解毒，行气化瘀，软坚散结。

处方：

黄芪30g，叶下珠30g，半枝莲30g，山慈菇15g，醋莪术15g，炮山甲10g，旋复花10g（包煎），瓜蒌皮30g，柏子仁20g，丝瓜络20g，煅牡蛎30g（先煎），青皮15g。日1剂，分2次服。

西医予恩替卡韦分散片0.5mg，每天1次口服以抗病毒治疗。

【随诊过程】

二诊：

上方服14剂后，右胁疼痛较前减轻，神疲乏力，纳少，眠差，大便仍稀，一日1～2次，小便量可。舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。原方去煅牡蛎，加砂仁15g（后下）温中止泻，龙骨30（先煎），牡蛎30g（先煎）重镇安神。

三诊：

上方服14剂后，右胁疼痛、大便及睡眠较前好转。舌质淡暗，苔薄，脉沉涩。患者其后坚持随访及复查，每年服药在10个月以上，2013年4月22日CT提示肝癌可能，进一步DSA检查，确诊肝癌，行TACE术。术后继续在门诊服用中药治疗，随访至今未复发。

【按语】

该患者由乙型肝炎发展为乙肝肝硬化失代期，最后发生肝癌，为乙肝自然史三部曲。发现肝癌时为小肝癌，但由于肝功能失代偿，外科手术易导致肝衰竭，因而失去外科手术机会，最后采用的介入治疗属微创治疗，所以对肝功能损伤较小。因而，采用什么治疗方案，主要根据患者的病情决定的。患者从发生肝癌经介入结合中医药治疗至今未再复发已10年，虽然他其中初期复发过2次，皆为不同部位肝硬化结节早期癌变，及早干预后，瘤体消失。这个患者在治疗上，最主要的特色是全程中医药干预。10年来，患者每年用药3～12个月不等，前3年每年服药在10个月以上，后3年每年服药6个月以上，近4年他用药3个月以上。本方加减旨在扶脾护肝、解毒化瘀、平衡阴阳，借助诸药或抗病毒、或抗癌、或抗凝、或抗肝纤、或影响细胞周期的作用，并主要利用它们增强机体免疫能力的作用以扶助正气，达到正胜邪退，毒去新生的目的。具有软化肝硬化，减轻介入治疗的化学毒性，增加抗癌、防止与延缓肝癌的复发的作用。

中医认为，肝癌的病因病机相当繁复，有脏腑气血亏虚，脾胃虚弱；或酒食失调；损伤脾胃；或情志久郁，或劳倦内伤，或六淫邪毒入侵导致热毒内蕴，气滞血疲，甚而肝肾受损；同时湿、热、痰、郁、癖、毒等病理产物又形成致病因素，并相互作用，互为因果，导致机体正气进一步衰弱，最后形成气、血、痰、湿、热、瘀、毒互结，而发为肝癌。本病多为本虚标实之证。本虚常见有肝脾气虚、肝肾阴虚、血虚、阳虚，标实有气滞血癖、痰凝水湿、湿热内蕴、热毒炽盛等。由于肿瘤分期的不同，虚实有所偏盛。往往以本虚为先，正虚邪实。特别是在癌前病变阶段，正邪交争，正胜邪则病势好转，转危为安；邪胜正则正毒瘤猖獗，每为沉病，是为整个疾病进展的关键时期。

复方叶下珠由叶下珠、黄芪、山慈菇、莪术、半枝莲组成，其中叶下珠有清热解毒的作用，自从1982年印度学者htyagajan等首先报道：苦味叶下珠（phyllnanthusamaursl.）体外对HBsAg有灭活作用，并在1988年用苦味叶下珠治疗乙型病毒性肝炎取得显著疗效以后，有关叶下珠类药物治疗慢性乙肝的基础和临床研究日渐深入，现己证实叶下珠在体内外均有确定的抗HBV作用，并能抗纤维组织增生，可进入细胞内抑制HBV-DNA，也可抑制 HBV-DNA向细胞外释放，能提高慢性肝炎患者细胞免疫功能，还具有类似中医活血化瘀的功能，重要的是能够诱导人肝癌细胞珠向分化方向，具有预防原发性肝癌发生的作用。

黄芪具有益卫固表、利水消肿、托毒生肌及补中益气的作用。现代医学研究颇多，对于治疗肝胆疾病，黄芪也有其独特的作用，研究显示，黄芪注射液作为免疫调节剂可使CHB患者CD4、CD3下降，CD8上升，达到清除病毒或抑制病毒扩散的作用，对肝炎、肝炎后肝硬化均有治疗意义。山慈菇具有清热解毒、消肿散结的作用，山慈菇含秋水仙碱等多种水溶生物碱，可用于食管癌、胃癌、肝癌、乳腺病、癌性发热等多种疾患。莪术为姜科植物，莪术油是经蒸汽蒸馏得到的挥发油，具有消炎、止痛、开胃消食、活血化癖、去腐生肌、增强机体免疫能力的功能。目前临床上主要用于各种肿瘤的治疗。具有肯定的抗肿瘤作用，可直接抑制或破坏癌细胞，诱导肿瘤细胞凋亡，影响癌细胞核酸代谢，提高免疫保护效应。

半枝莲又名小韩信草、半支莲、半向花、并头草等。其味辛、苦，性寒，归肺、肝 、肾经，具有清热解毒、活血化癖、消肿止痛及抗癌等功效。用于痈疽疗毒、咽喉肿痛、跌扑肿痛、毒蛇咬伤、水肿、黄疸等。现代研究发现，半枝莲具有解热、抗癌、抑制AR、抗焦油致突变的作用，也能护肝、抗氧化，有直接抗病毒作用。五药合用，旨在扶脾护肝、解毒消癖、平衡阴阳，借助诸药或抗病毒、或抗癌、或抗凝、或抗肝纤维化、或影响细胞周期的作用，并主要利用它们增强机体免疫能力的作用以扶助正气，达到正胜邪退，毒去新生的目的。因患者病情各异，治疗也须适时调整，如祛邪有解毒、软坚、化疲、活血之别，扶正有气、血、阴、阳之异。在肝癌早期宜祛邪为主，中期宜攻补兼施，后期宜扶正为主。对于癌前病变亦宜视轻重缓急，随证化裁，以防患于未然。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】