国医大师施杞:治疗慢性筋骨病经验

凌瑶聊健康 2024-01-26 17:36:24

▲施杞 国医大师(1937-)

施杞,第四届国医大师,上海市名中医,上海中医药大学终身教授,主任医师、博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师。施杞教授是我国著名中医骨伤科学家,早年师从沪上骨伤科名家石筱山、石幼山先生,致力于慢性筋骨病的诊疗以及基础研究,提倡“一体两翼”的中医骨伤科学术发展战略。施杞汇骨伤科名家之所长,结合石氏伤科理论与现代研究成果,对慢性筋骨病形成了一套系统的诊疗方案,倡导运用膏方治疗慢性筋骨病。现将施杞教授用膏方治慢性筋骨病经验介绍如下,以飨同仁。

膏方治疗慢性筋骨病的学术思想

证病结合 主副相参

骨伤科膏方门诊就诊患者大多属老年人,往往症状较多、病情繁杂、病程较长,应全面把握患者虚实状态。主张辨证与辨病、辨型相结合;宏观辨证与微观辨证相结合;辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。由于多数患者往往不是单纯患有慢性筋骨病,常合并有其他系统疾病,应首先明确主病、主证,确定主方,其次还应兼顾合并其他的病、证,做到全面把握,证病结合、主副相参,谨守病机、有的放矢。

气血为纲 标本兼顾

“血气不和,百病乃变化而生”,“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”,慢性筋骨病皆因气血亏虚,外邪乘虚而入,痰瘀内生,致经脉闭阻,脏腑失调而作。防治慢性筋骨病应以扶正祛邪为大法,既要调和气血以固本(倡导应用吴谦《医宗金鉴》圣愈汤作为治疗的基础方,贯穿始终);又要祛风除湿、化痰通络以治标,从而达到标本兼顾,常用秦艽、羌活、独活、荆芥、防风、牛蒡子、僵蚕、半夏之品随证加减。

整体调摄 重在肝脾肾

人体是一个有机整体,在结构上不可分割,在功能上相互协调、相互为用,在病理上相互影响,同时人体与自然环境密切相关。由于慢性筋骨病病程较长,患者年龄偏大,症状较多,膏方治疗尤其应从全局出发,整体调摄。

五脏有化生气血和贮藏精气的功能,五脏失和,则皮肉筋骨失却濡养,而肝脾肾和慢性筋骨病的关系最为密切。肾为水火之宅,内寓元阴元阳,为五脏之本。故在治疗慢性筋骨病过程中务必注重补肾,常合用左归丸、右归丸等。肝有贮藏血液和调节血量的功能,肝血不足,则血不荣筋,常使用养血柔肝、舒筋通络之品,如白芍、川牛膝、鸡血藤、伸筋草、当归等。脾可运化水谷,四肢百骸皆赖其濡养。“脾主身之肌肉”,“脾气虚则四肢不用”,调摄时应兼顾健脾化源,常常选用四君、六君及补中益气汤等健脾之品顾护后天之本。

▲白芍

心身同治 精气神共养

筋骨病大多病程较长,且因为疼痛、麻木影响到患者精神,往往神情疲惫、夜寐不宁。而心身欠佳反过来可能会进一步加重病情,精神好转,则病已去半。在运用膏方治疗此类疾病时,一定要调理患者的精神、睡眠。常常应用逍遥散、越鞠丸、归脾汤、交泰丸等疏肝解郁、行气散结、养血安神、交通心肾,且在交谈问诊过程中注重心理疏导。强调“精、气、神”的协调和统一,补精必安其神,安神必益其气,医其身,并治其心,心身同治,精气神共养。

膏方在慢性筋骨病中的具体运用

● 颈椎病

神经根型颈椎病 患者的主要症状是痛和麻,而在膏方治疗阶段一般属于缓解期。该病的主要病机是气血亏虚、痰瘀闭阻、经脉不通,属本虚标实之证。病程较短偏实者治以活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛,方用益元舒筋煎(由圣愈汤合身痛逐瘀汤组成)加减;病程较长者往往偏虚,治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,方用益元养身煎(由圣愈汤合独活寄生汤组成)加减,疼痛麻木症状较重者可加用通络煎祛瘀通络。

脊髓型颈椎病 当从“痉”、“痿”论治,重点应观察患者肌张力的高低和肌力的强弱。肌张力增高、肌力降低,从“痉”论治,主要由于恶血留于肝经,气机受阻,肝气不舒所致,治以活血祛瘀,疏肝通络,方用益元解痉煎(由圣愈汤合复元活血汤组成)加减;肌张力降低、肌力降低,当从“痿”论治,主要病机为气阴两亏,经脉失养,治以益肾阴、补肾阳、化痰通络,方用益元养痿煎(由圣愈汤合地黄饮子组成)加减。

椎动脉型颈椎病 患者主要症状为眩晕,往往头项旋转时引起眩晕发作,治以平肝熄风,养阴清热,补益肝肾,方用益元通脉煎(由圣愈汤合天麻钩藤饮组成)加减。伴有头痛、颈项肩部四肢麻木、刺痛等痰瘀互结证者可合用血府逐瘀汤活血行气、逐瘀化痰;伴有头胀、头重如蒙,恶心欲呕,胸脘痞闷等痰湿中阻证者可合用半夏白术天麻汤健脾燥湿、熄风化痰;伴有口苦胁痛虚烦不眠,眩晕心悸,痰多泛恶呃逆,颈项痠楚不舒等湿热内扰证者可合用温胆汤清胆化痰,理气和胃;伴有头晕乏力、倦怠神疲等气血亏虚证者可合用益气聪明汤益气养血,提升清阳。

● 腰椎间盘突出症

本病属本虚标实之证,偏实者腰背疼痛、下肢麻木较重,治疗重在祛瘀通络、益气活血,方用益元舒筋煎合止痉散、乌头汤加减。偏虚者治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血方用益元养身煎加减,偏肾阴虚者宜滋阴补肾、柔肝益精,可合用左归丸、或用益元滋肾煎(由圣愈汤合左归丸组成)加减;偏肾阳虚者宜温补肝肾、充养精髓,可合用右归丸、或用益元温肾煎(由圣愈汤合右归丸组成)加减。患者后期麻木迁延不愈者可加用三藤饮(鸡血藤、青风藤、络石藤)、薏苡仁、生薏苡仁、三七粉、蟾蜍皮,症状较重、经济盈余者可加用珍珠粉、人工牛黄、人工麝香。

▲薏苡仁

● 腰椎管狭窄症

主要症状为间歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛。多为继发性病变,可由椎间盘突出的慢性期、轻度腰椎滑脱、椎管粘连及蛛网膜炎所致,主要引起椎管内脂肪堆积、微循环障碍。治疗基本同腰突症。对于骨质疏松压缩骨折所致者可加促进成骨细胞(仙灵脾、蛇床子、骨碎补、自然铜、地鳖虫等)、抑制破骨细胞(知母、黄柏)之品;对于雌激素水平较低者可加二仙汤、首乌、知母;对于症状较重者可加化痰利水药(泽兰、泽泻、泽漆、葶苈子、防己等)。

● 腰肌劳损

该病多见于中老年人,以腰部隐痛反复发作,伴有酸楚乏力,劳累后加重,休息后缓解为主要表现,属本虚标实之证,治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,方用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾,可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减;偏肾阳虚者宜温补肾阳,合右归丸、或用益元温肾煎加减;腰背酸楚怕冷较甚者治以温阳补血、散寒通痹,加用阳和汤、麻桂温经汤。

● 强直性脊柱炎

主要出现腰椎的活动受限、胸腰部和腰骶部疼痛、僵硬等症状,此病之始乃因先天禀赋不足或后天摄养失调,风、寒、湿、热、痰、瘀、毒之邪乘虚袭入,以致气血不通、筋脉闭阻、肝肾亏虚、督脉失荣,属本虚标实之证。以瘀血阻络为主者,治以益气化瘀、通痹止痛,方用益元舒筋煎;湿热阻络者,治以清热利湿、祛风通络为主,兼以益气化瘀、健脾疏肝,方用益元祛痹煎(由圣愈汤合当归拈痛汤组成)加减;寒湿痹阻者,治以散寒通滞、温阳补肾为主,兼以益气疏肝,方用益元温经煎(由圣愈汤合阳和汤组成)加减。患者症状较重,可加用通络之品,如通络煎(粉葛根、青风藤、威灵仙、老鹳草、豨签草、络石藤)或露蜂房、全蝎、蜈蚣;痰湿较重者加僵蚕、白芥子、制南星等。

▲白芥子

● 骨质疏松症

骨质疏松症的本体症状以腰背酸痛为主,常伴有身高缩短、驼背,严重者引起脊柱的应力降低,甚则发生骨折。治疗应壮筋健骨,益脾强肌为主。原发性骨质疏松症多与冲任失调有关,常伴有痰、瘀、寒、湿等外邪犯病,用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾,可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减,偏肾阳虚者宜温补肾阳,可合右归丸、或用益元温肾煎加减。

● 膝骨关节炎

主要临床表现为肿胀、疼痛、酸楚,应注重三期辨证。早期以肿胀疼痛、关节僵直为主,滑膜炎病变所致,治疗宜活血利水通络,方用益元舒筋煎合防己黄芪汤、三妙丸加减。中期以关节酸痛为主,疼痛肿胀减轻,平地行走正常,上下楼梯困难,此期主要是关节软骨病变所致。后期以关节乏力,行走酸软为主,主要由骨质增生和骨质疏松病变所致。对于中后期,多以气血辨证为基础,结合脏腑阴阳理论,在调和气血的基础上注重滋阴补阳。偏肾阴虚者宜滋阴补肾,可用益元滋肾煎加减;偏肾阳虚者宜温补肝肾,可用益元温肾煎加减。另外症状较重者可加用通络煎祛瘀通络,三妙丸、三泽(泽兰、泽泻、泽漆)等化湿利水。

▲泽泻

● 股骨头缺血性坏死

以髋部疼痛,关节功能障碍为主要临床表现,常常由创伤、脱位、皮质类固醇的应用及酗酒引起,导致气滞血瘀、痰湿蕴结、肝肾亏虚而发病。施教授认为治疗应气血并重、筋骨同治、痰瘀兼祛、补益肝肾。早期以气滞血瘀为主者,应益气化瘀通络,方用益元舒筋煎加减;中期以痰湿蕴结为主者,治以化痰利水通络,圣愈汤合防己黄芪汤加白芥子、制南星、生米仁、炙僵蚕等;后期以肝肾亏虚为主者治以补养肝肾、化瘀通络,方用益元养身煎加减,加用促进骨形成、抑制骨丢失的补肾药。

防治优势

中医骨伤科疾病无论属急性筋骨损伤,还是慢性退行性筋骨病变,其发病机理均与气血失和、经脉痹阻、脏腑失调、筋骨失养有关。因而在发病后,急性损伤经急诊治疗后进入调养康复阶段,此时需要通过调和气血、畅通经脉、摄养脏腑,达到消肿止痛、接骨续筋之治疗及预防损伤后遗症之目的。民间有“伤筋动骨一百天”之说,故而调养时间较长。而慢性筋骨病之发生不仅有自然退变因素,往往还有外邪入侵,脏腑气血亏乏,导致本虚标实的疾病特点,由于这类疾病病程长、病情复杂,往往有多种疾病并存,因而无论是治疗还是预防保健,往往用药时间长,处方涉及面广,需要进行整体调养,多靶点治疗。

以上这些骨伤科常见的或疑难的急、慢性损伤性病变,运用一般的内外治疗方法,不仅难以全面兼顾,而且由于患者往往活动困难,陡增就诊之不便。虽然这些疾病病因明确,病机清晰,但是筋伤骨损修复过程又较长,因而选用膏方调治是最佳的方案。

膏方具有整体调摄、攻补兼施的功能,可以做到攻可祛实,活血化瘀、祛痹通络,补可养虚,调中保元、阴阳平衡、脏腑和顺。且膏方服用方便,口味宜人,不伤胃气,往往一料膏方,服用2~3个月,诸恙皆瘥。慢性筋骨病患者冬季服用膏滋又可与冬令进补相结合,一举几得,不仅颈腰四肢关节病痛解除,功能复原,而且气血流畅,肝脾肾滋养,整体健康水平得到提高,精盈气足神清,令许多亚健康状态不治而愈,实现了“治未病”的目的,亦充分显示了运用膏方防治急慢性筋骨病的优势。

医案举隅

沈某,女,时年58岁,2008年12月8日就诊。

往昔中年备受劳役之累,复感风寒,又失防护,近年体弱,精神少振,颈腰疼痛缠绵不已,每有头晕手麻,两膝痠楚略肿,口干便燥,脘腹作胀,入寐艰难,时有胸闷心烦,苔薄根腻质紫尖红,有齿纹,脉细弦两尺沉弱。MRI:颈腰椎退变、骨质增生、骨质疏松,C4-5、C5-6及L4-5、L5-S1椎间盘突出,黄韧带轻度增生。岁近花甲,天癸已竭、气阴两亏,坎离失济、心神易动,肾精先失、骨髓空虚,复加经脉痹阻,故有诸恙叠见,遂遵谨守病机,必先五胜,疏其气血而致和平之经旨,取千金独活寄生之意加味,相契运用,病证合参,扶正祛邪,以冀培元固本,而得冬令收藏之功。

▲酸枣仁

益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方

炙黄芪120克,全当归90克,大川芎100克,干地黄120克,炒白芍100克,软柴胡90克,炒白术90克,云茯苓120克,炙甘草90克,炒防风120克,北细辛90克,羌独活各90克,左秦艽90克,厚杜仲120克,桑寄生100克,肉桂心60克,川牛膝120克,明天麻100克,嫩钩藤100克,生石决200克,炒子芩90克,炒山栀90克,益母草120克,甘杞子100克,夜交藤150克,广木香90克,广陈皮90克,大腹皮100克,大蜈蚣30克,姜半夏90克,全瓜蒌120克,酸枣仁90克,灵芝草100克,吉林参150克,花旗参90克,铁皮枫斗90克,紫河车90克,鹿角胶150克,龟板胶150克,胡桃肉250克,大红枣250克,净饴糖250克,上白冰150克,陈年黄酒500克。

上诸味如法制膏,冬至日始服,每晨晚各一浅匙,开水烊化送下。外感暂停数日,忌生冷辛辣。

2009年12月7日复诊:去岁冬令膏滋调摄,诸恙均瘥,全年颈腰酸楚偶有再现,亦无外感,精神渐振,惟入秋后时有晨起咯痰不爽,唾为白沫,胸闷心悸未见,苔薄质淡,脉细,再宗前法缓缓图治,以冀巩固。

原方加炙麻黄60克,炙苏子90克,全蛤蚧一对,川贝粉50克。

2010年12月10日三诊:连续二年冬令进补、膏方调摄,全年颈腰疼痛少有再现,两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥,二便调和,夜寐已宁,胃脘尚有时胀、偶见泛酸,苔薄质略紫,脉细弦,气血虽和,肝气未疏,再予原方进益。

处以2009年方加煅瓦楞200克。

按:本案为慢性筋骨病之常见颈腰腿膝疼痛之病例,已历十余年、日渐加重,立法用药时顾今虑昔,将其定位为本虚标实,以调和气血、补养肝肾为主,兼顾脾胃、宁心安神、祛风通络为辅,融通内伤外损,连续服用3年,诸恙去之八九。

膏方由益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方组成。益元养身煎方由圣愈汤合独活寄生汤组成,具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,主治痹证日久,肝肾两虚、气血不足所致腰膝疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻木不仁。天麻钩藤饮养阴通络、平肝潜阳,常用于椎动脉型颈椎病肝阳偏亢,肝风上扰所致颈项疼痛、头痛眩晕、血压增高、耳鸣目涩、多梦失寐、听力下降等。方中朱茯神、夜交藤安神定志,酸枣仁养肝血安心神,大蜈蚣活血通络,灵芝草、吉林参、花旗参、铁皮枫斗、紫河车、鹿角胶、龟板胶、胡桃肉固本培元、扶助正气,广木香、广陈皮、大腹皮行气畅中、运化脾胃,以防膏滋补品滋腻碍胃,姜半夏、全瓜蒌涤痰散结,主治患者胸闷心烦。合而为用,心身同治,标本兼顾,使气血和调,阴阳平衡,脏腑安康,诸恙去矣。

二诊经膏滋调摄,诸恙均瘥,精神渐振,惟入秋后时有晨起咯痰不爽,唾为白沫,原方加炙麻黄、炙苏子、全蛤蚧、川贝粉解表化痰、润肺定喘。三诊时全年颈腰疼痛少有再现,两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥,二便调和,夜寐已宁,咯痰亦已,胃脘尚有时胀、偶见泛酸,故在原方基础上加煅瓦楞治酸,再予原方进益。再宗前法缓缓图治,以冀巩固。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2012年11月2日第四版,李晓锋、王拥军、叶秀兰 石筱山伤科学术研究中心 上海中医药大学附属龙华医院】

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凌瑶聊健康

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