降尿蛋白还再走老路子?只吃激素out了!2类一线药护肾,降压更全能

经络穴位理论敷熨 2024-11-07 09:02:49

要问大家“尿蛋白比较顽固的是哪类肾病”?大家可能会说膜性肾病,也可能会说iga肾病,还有肾小球肾炎等等。今天要说的这一类确实就是发病人群最广的一类肾病——iga肾病。

它的尿蛋白确实比较顽固,且对肾功能的影响很大,导致不少人预后差异大。有些患者尿蛋白控制一直很好,肾功能多年也没发生实质性损伤,而有些人3、4年肌酐就升高了,肾小球滤过率下降,进入到肾衰阶段。

其实iga肾病它并不难治,关键是大家每个人的分型、个人体质、用药情况不一,导致了差异性结果也就不奇怪了。

随着医学技术的发展,针对iga肾病治疗也已经形成了一套体系,安全有效,适用于大多数人。如果你的病情总不稳定,就来看看是不是这四步没有做到!

第一步:肾活检确诊1分型2分层3评估预后

注意啦!下面全是知识点,赶紧拿个小本本记上!

先说分型:

众所周知的三大分型:主要为Lee分级、Haas分型、牛津分型。其中前两个比较有历史,3、40年了,牛津分析是10年做了调整。

Lee分级分为5级:

Ⅰ级:正常或偶伴有轻微系膜增殖,无小管间质炎症和萎缩。

Ⅱ级:小于50%肾小球系膜增殖和硬化,极少小新月体

Ⅲ级: 弥漫系膜增殖,伴局灶节段小新月体,局灶间质水肿和炎症,小灶性小管萎缩。

Ⅳ级:弥漫系膜增殖和硬化,新月体小于45%,小管萎缩,间质炎症。

Ⅴ级:弥漫系膜增殖和硬化,小管萎缩,间质炎症炎症,新月体超过45%

Haas分型也分为5级和Lee分级分为类似,这里就不多说了。

重点说说牛津分型:

系膜细胞积分:M0≤0.5,M1>0.5

毛细血管内细胞增多:E0无,E1有

肾小球节段硬化或粘连:S0无,S1有

肾小管萎缩/间质纤维化:T0(0-25%)T1(26%-50%)T2(>50%)

细胞性/纤维细胞性新月体:C0无,C1≤25%,C2>25%

大家可能在肾穿刺的报告单上会看到这些字母,但却不明白代表什么。简单来说就是,上面的字母就是前边项目的检查,比如M就是系膜细胞,S就是肾小球硬化情况。而0具代表没有即损伤不严重,1就是有且比较严重需要积极控制,2也是一样。

所以如果你查出来,是M0E0S0则表明病理损伤很轻,进展速度相对也比较慢。反之就是病理损伤中,纤维和硬化严重,尤其新月体出现后,进展速度快。

虽然说病理损伤严重,但不代表肾功能损伤也重。但长期病理损伤没有改善,那肾衰竭风险必然也会升高。因为最终拼的还是肾细胞的剩余程度和价值。

第二步:联合用药成主流,单纯免疫方案控制iga肾病已成为过去式

提到iga肾病的治疗,大家首先想到的是激素及免疫抑制剂的组合方案。但是有部分人却不是很敏感,尿蛋白控制不达标,同时还易反复。致使病情越来越差,肾功能开始慢慢衰竭。

如今激素及免疫抑制剂已成为过去式,不再是必用方案。联合更有效的护肾药物,去降蛋白,改善肾小球硬化情况是关键。

肾素血管紧张素系统抑制剂(RASi)类药物在肾病界的闪亮登场,缓解了iga肾病治疗的难题危机。

这类药大家都不陌生包括沙坦和普利2大类药。

相关研究表明,积极结合血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)治疗后,能够有效减少患者蛋白尿水平(p<0.00001)。

此外还有一类药,钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)也逐渐从糖肾扩大到了原发性肾病领域中发光发热。其中列净类药物应用于iga肾病可以通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、改善肾小管低氧状态、抑制肾脏炎症反应及纤维化等途径实现肾脏保护。进而阻止肾衰竭进程。

今年公布的我国共识中也首次将列净类药物纳入了IgA肾病的诊疗路径,同时和RASi并列为一线支持治疗用药,也再次正面了激素治疗不在一家独大。其中有多项研究为两类药物正面。有一项9万多患者参与的测试中,结果显示相较于安慰剂组列净类药能够降低IgA肾病患者肾脏进展风险51%。还有结果显示,接受列净类药治疗3个月后,患者蛋白尿水平较基线下降22.9%,6个月时较基线下降27.1%,效果显著。

当然这里不是说一定完全摒弃激素药物治疗,对于激素比较敏感的患者,仍然建议用激素免疫方案,同时可以联合沙坦/普利类药物助降蛋白,同时控压,延缓肾功能进展。

第三步:尿蛋白达标后,停药需谨慎

随着效果的显现,尿蛋白流失量越来越少,病理损伤得到控制,很多患者想着停药。

一般24小时尿蛋白定量降到0.5克内是达到了减药的标准,那完全停药也不是一两天的事,还是药系统看一段时间内容尤其是前三个月看反复情况来逐渐停药。

期间需要定期复查一般也是3个查1次,1-2年稳定后可改为半年查1次。稳定才是延缓肾衰竭的终极目的。

第四步:适当的生活干预,饮食管理,效果事半功倍

生活饮食方面建议遵守低盐、低脂、低蛋白饮食。每天钠盐摄入<2g/d,尤其有高血压尿蛋白水肿的必须限制。

蛋白质的摄入1-2期患者摄入0.8g/kg/d,3-5期摄入0.6g/kg/d,并辅以α酮酸治疗。每天的热量也需要控制好,稳定体重,也有助于减轻肾脏负担,控制尿蛋白,保护肾功能。

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