吸入性肺炎
撰文 腾飞
编辑 保健君
警惕老年人的致命杀手
——吸入性肺炎
吸入性肺炎通常是由
误吸引发的。
误吸是指将口咽分泌物
或胃内容物
吸入呼吸道。
吸入性肺炎按照吸入物的性质分为吸入胃酸引起的化学损伤和吸入致病菌引起的感染过程，后者在临床处理上更为棘手，常对老年患者造成致命性损害。
吸入性肺炎在门急诊就诊的肺炎中占比为5%～15%。老年人防御能力弱，更易发生吸入性肺炎，在老年人门急诊就诊的肺炎中，吸入性肺炎的比例高达71%，需要特别引起关注。
导致吸入性肺炎的危险因素
导致吸入性肺炎的三个危险因素为：口咽部病原微生物的定植、口腔内容物误吸入下呼吸道和患者下呼吸道防御机制受损。
01、口咽部病原微生物的定植
我们的口咽部存在着正常菌群，一般情况下口咽部正常菌群的特征是非常稳定的。但以下因素会改变正常菌群，使得致病微生物替代了正常菌群。
● 牙周疾病或口腔卫生差是致病菌替代正常菌群的重要因素。
● 口咽部定植的肠道细菌。作为肠道正常菌群的一部分，由于胃食管功能失调，从十二指肠反流到胃，随后由胃再反流到食管和口咽部，成为口咽部定植的条件致病菌。
肠道细菌也可以经粪-口途径而进行自我接种，通过污染的物品，患者、共同生活人员或陪护人员的手进入到口咽部，并在口咽部定植。
● 导致口咽部致病微生物定植的最重要因素是全身广谱抗生素的使用。抗生素杀灭了口咽部正常菌群，使病原体具有选择优势，与此同时，一些其他病原体也可能被清除。因此，抗生素其实是对定植致病菌做了选择和放大。
02、口腔内容物误吸入下呼吸道
吸入含特定微生物的口咽部分泌物或上消化道内容物至气道或肺实质，是吸入性肺炎的必要条件。
根据临床症状误吸可分为显性误吸与隐性误吸。
显性误吸是指误吸后，患者即刻出现刺激性呛咳、发绀、呼吸急促或呼吸困难，甚至窒息等表现；
而过程缓慢(大于1 分钟)，不伴咳嗽、气促、呼吸困难等症状的误吸则称为隐性误吸，其特点是起病隐匿，容易被忽视、漏诊。
根据误吸的量可分为大量误吸与少量误吸，不同疾病导致误吸量不尽相同。
睡眠中吸入少量口咽部分泌物是正常的。研究表明，45%的健康成年人睡眠时伴有误吸，一般情况下不会发生吸入性肺炎，但如果大量口咽部定植菌或替代的致病菌接种到下呼吸道，通常在48～72小时内会发生肺炎。
大量误吸常见于以下疾病。
● 中枢神经系统疾病：意识障碍、脑梗死、脑出血、癫痫发作、痴呆、帕金森综合征、颅内肿瘤、麻醉诱导、急性酒精中毒等。
● 消化道疾病：肠梗阻、幽门梗阻、上消化道出血、食管癌、胃食管反流等。
● 局部功能障碍：单侧或双侧声带麻痹、吞咽等功能减退等。
03、患者下呼吸道防御机制受损
患者下呼吸道防御机制受损增加了对致病微生物的易感性。下呼吸道防御机制主要包括以下几方面。
咳嗽反射：
咳嗽是人体的一种保护性反射动作，当呼吸道内有病理性分泌物(最常见的是痰液)，或有异物进入呼吸道内(误吸)，会引发机体的反射反应，并通过咳嗽排出。咳嗽反射受损常见于中枢神经系统疾病。
纤毛运动：
气管与支气管上皮细胞分泌黏液(含多种免疫球蛋白)，黏液可将病原微生物等粘住，随着黏膜上皮的纤毛运动不断上移，最后咳出体外。纤毛运动受损常见于气道结构性病变，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。
肺微生物群稳态：
细菌可吸入并定植在肺脏，肺微生物群通过外来菌群的移居和清除维持稳定。外来菌群移居主要通过口咽部的微吸入，清除则通过纤毛运动和咳嗽。
肺脏的微生物移居和清除一旦失衡，肺部感染风险就会增加。肺微生物群稳态失衡常见于咳嗽、纤毛运动受损和滥用广谱抗生素等。
肺巨噬细胞：
肺巨噬细胞游走在肺间质和肺泡腔内，具有强大的吞噬、清除和杀灭移居而来的致病微生物的作用。肺巨噬细胞功能受损常见于衰老、肺间质病变、血液系统疾病以及免疫抑制状态等。
存在以上危险因素的人群易发生吸入性肺炎，要高度警惕。当伴有误吸或急性呼吸道感染症状时，以上危险因素是识别吸入性肺炎的要点。
值得注意的是，老年人的急性呼吸道症状可表现为典型的发热、刺激性咳嗽、咳痰、气短、喘鸣、发绀等，也常常表现为非特异性的心动过速、厌食、精神状态改变等非典型症状，需要特别注意。
吸入性肺炎的预防
1、对可控的危险因素进行预防
● 保持口腔卫生和手卫生，保持假牙清洁，减少口咽细菌定植。
● 避免滥用广谱抗生素，以减少口咽部致病微生物定植替代。
● 减少抑酸剂的服用，降低胃内致病菌繁殖与反流的发生。
● 避免酗酒。
● 停用或减少促进误吸和干扰吞咽的药物。另外，抗血管紧张素转化酶抑制剂、甲氧氯普胺等药物在治疗相应疾病时，也有降低吸入性肺炎风险的作用。
2、对失能患者采取康复训练与保护性措施
● 吞咽困难的患者，进行吞咽功能康复训练，尽量经口进食而非肠内营养，选择浓稠软食而非浓汤或稀稠饮食，鼓励吞咽少量食物、多次吞咽和吞咽后咳嗽。
● 意识障碍或长期卧床患者，可把床头抬高35°～40°，在进食时保持低头(下颚向下)且头转向一侧的体位。保持此体位至饭后30分钟以上。
● 已发生过误吸的患者，可考虑插鼻胃管，鼻饲过程中注意监测胃残余量，一旦出现胃潴留可改用空肠管喂养。
发生吸入性肺炎怎么办
患者一旦发生误吸或出现了吸入性肺炎的表现，应及时就医，并给医生提供有价值的信息，为做出正确的临床决策提供重要线索。一旦确诊，医生会给予抗感染治疗、气管镜检查、呼吸支持、营养支持等治疗措施。
患者误吸导致大气道梗阻窒息或发绀时，身边人可用海姆立克法急救(附图1立位法，附图2卧位法)进行急救，同时拨打急救中心电话寻求救援，转运至医院抢救治疗。
图1立位法
图2卧位法
作者简介
腾飞 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学中心副主任医师
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