梅国强 肖相如频道 2023-12-01 07:39 发表于北京

肖相如按：

这篇文章是我2012级的硕士研究生高黎同学选择的。这是我的硕士研究生导师，湖北中医药大学的梅国强教授拓展《伤寒论》之方运用的看法和经验，梅师列举了自己许多的验案帮助大家理解和应用《伤寒论》。

《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒（广义）。此所以扩大其临床运用之来由，一也。

石寿棠谓“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”[1]

“万病”，言其多也。“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。

是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致。精于变化，触类旁通，以少应多。方得《伤寒》之奥妙。

其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可拓展其方治范围。

其三，仲景以六经立论。

六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。

故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以扩大《伤寒》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。

执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，兹探讨于下。

一、突出主证，参以病机

此言“主证”者，其义有二。

一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂，然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云“参以病机”。

此说似乎不经，然则仲景已开其先河。

如栀子豉汤证，须见心烦懊憹之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之”。(221条宋版《伤寒论》，下同)

“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。(228)

在厥阴篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤”。(375)

试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。

又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证？

盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。

前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段(亡阳或阳脱)，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒(汤剂)、回阳固脱(注射液)者。

以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阴病“宜服四逆辈”(277)，而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。

更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”(138)，为痰热结胸之候。

而患者刘某，女，36岁，以月经50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓。显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。

观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，冀期各奏其效。

方用：全瓜蒌10g，法半夏10g，黄连6g，青木香10g，柴胡10g，丹参20g，制香附10g，炒川楝子10g，乌药10g，枳实10g，煅瓦楞10g，炒神曲10g。

七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽，此非求病机之大体相符而何？

再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。

有邓姓者，男，38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实。

径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。

经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便，后以调理脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。

“主证”之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。

如“伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”(99)。“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”(229)。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤……”(230)。

以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云：主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。

如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。

此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽无肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。

疏方如下：法半夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参10g，神曲10g，柴胡10g，炒川楝10g，制香附10g，杜仲10g，续断10g。五剂病愈。

二、谨守病机，不拘证侯

谨守病机，不拘证候而用《伤寒》方者，尤为多见，此为拓展《伤寒》方运用范围之重要途径。

盖以症状为表象，病机为实质故也，有表象迥异而实质相同者，故可异病同治，论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。

笔者常以此方略施加减，治疗胞宫虚冷之痛经证，疗效亦佳。

如章某，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。

为书吴茱萸汤加减：炒吴茱萸10g，生姜12g，法半夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，玄胡10g。

嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竟使多年之痛经痊愈。

又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。

病者黄某，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效。分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒。

投方于下：生麻黄10g，连翘10g，红饭豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。

服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也。寓意极为深刻，决非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。

又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意，中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名，为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证侯，亦可借用论中之成法。

如谢某，女，23岁，发育正常，形体修长。

素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮，初起未曾介意，以致逐渐加重，入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水泡，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。

西医经各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯喹、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。中医诊断为猫眼疮，其病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”(351)而已，故舍证候而求病机。

处方如下：当归12g，赤白芍各12g，桂枝10g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，川木通12g，鸡血藤10g，熟地12g，红花3g，川芎10g，内服。

另用当归10g，肉桂10g，干姜10g，细辛6g，红花10g。煎汤，乘热熏洗。

治疗二十六天，症状消失，各项指标转为正常而出院，迄今五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时，未知同道以为然否。

未完待续......

END

参考文献：

[1] 《医源·论张仲景伤寒论》。具体用药请遵医嘱。