▲王烈泉，广东省名中医，揭阳市第三人民医院原院长、主任中医师。兼任中国老年学学会中医研究委员会副主任委员、中华中医药学会老年分会副主任委员、中国老年学学会岭南中医临床研究基地主任等职。从事中医工作近50年，王主任善于治疗胃肠疾病，通过辨证辨病相结合、调脏和腑相结合、理气消积相结合，取得了良好效果。编著《消化性溃疡》等专著3部，发表专业经验总结论文13篇，主持完成中医药科研课题6项，获奖5项。

李某，男，时年35岁，2015年5月初诊。

发病过程：尿黄、巩膜黄染，乏力恶心，食欲减退10天，病史：患者10天前因饮酒后出现呕吐胃内容物，伴有腹痛腹胀，乏力，无排陶土样便，无畏寒发热，在家自服胃药物后无明显改善，反而日复加重，并伴有尿黄、巩膜黄染现象，遂来我院门诊就诊，行生化等检查后提示转氨酶升高，肝功能：T.BIL 24.4 umol/L,D.BIL 12.6umol/L,I.BIL 11.8umol/L,ALB 47.0g/L,ALT 371.5U/L,AST 502.6U/L,GGT 158U/L，收治住院治疗，诊断为急性病毒性乙型肝炎，经护肝降酶，退黄，抗病毒，对症支持治疗后症状已明显改善，但化验肝功能结果转氨酶一直仍偏高，经复查肝功能示：D.BIL：12.9 umol/L ALT：305.0 umol/L AST：273.6 umol/L GGT：150 umol/L，请会诊。

【首诊证候】

症见：精倦神疲，巩膜稍黄染，诉头重身困，全身乏力，大便溏垢，察其舌脉，舌质淡红，苔腻微黄，脉濡细。

【辨证论治】

中医诊断：黄疸。

证型：湿重于热。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

处方：茵陈五苓散加减。

绵茵陈30g、溪黄草15g、茯苓15g（土炒）、白术15g、泽泻15g、党参15g、黄芪15g、生麦芽15g、山楂15g、丹参15g、赤芍20g，五剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：

患者精神可，胃纳可，无恶心呕吐，大便稍成型，苔腻微黄，脉濡细，复查肝功能示：ALT：99.6 umol/L，AST：68.3umol/L GGT：145 umol/L，药后5天患者无诉明显不适，精神可，胃纳可，巩膜未见黄染。

处方：绵茵陈30g、溪黄草15g、茯苓15g（土炒）、白术15g、泽泻15g、党参15g、黄芪15g、生麦芽15g、山楂15g、丹参15g、赤芍30g，五剂，日一剂，水煎内服，即原方只增加赤芍至30克，继续服用。

三诊：

患者经再服5剂后复查肝功能基本正常，D.BIL：3.2 umol/L ALT：28 umol/L AST：26umol/L GGT：43 umol/L，顺利出院，观其脉濡，舌苔腻，予开参苓白术散冲服调服，嘱其忌酒，饮食清淡。

按语：

黄疸病名最早见于《内经》，《素问》说“溺黄赤，安卧者，黄疸…目黄者曰黄疸”，其治疗大法主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，利小便是通过淡渗利湿退黄，金匮要略所说：“诸病黄家，但利其小便”。至于急黄热毒炽盛，当清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治疗以健脾养血，利湿退黄。

茵陈五苓散原文出自《金匮要略.黄疸病脉证并治》：黄疸病，茵陈五苓散主之，茵陈蒿末十分，五苓散五分，上二物和，先食饮方寸匕，日三服。全方以五苓散加茵陈组成，应用范围应属于黄疸病中阳黄湿重于热或湿热并重者，茵陈能清利湿热，利胆退黄，五苓散由猪苓，泽泻，茯苓，桂枝，白术组成，猪苓、茯苓、泽泻三者淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化水，此方临床应用主要有三个方面：

第一：治风湿疫气；

第二：利湿邪；

第三：利水以行津液，此方与黄疸病的治疗原则化湿邪利小便是一致的

后面使用活血化瘀药在肝炎治疗中的运用，主要是基于三个方面考虑，其一，肝气不舒者，无论是气虚生瘀还是气滞化瘀，日久终有瘀积，与等其血瘀形成，不如及早用于防治。其二，疫毒之邪易伤其脉络，伤脉者必伤血络，血络受损则血分容易淤积。其三，疫毒淤积，非行气所能撼动，唯有活血逐血者才能破其性，攻其坚。所以在临床治疗肝炎多兼用活血的药物，如丹参，当归，赤芍，莪术等，效果都不错。

吴某，男，时年21岁。

发病过程：双下肢痿软、无力2年。2年前有一次过度疲劳，劳动中感受风寒发热，经治疗感冒迅速恢复，但是感冒愈后逐渐出现下肢麻痹无力，继则痿软，而且逐渐加重，1月后已不能下床活动，家人万分焦急，多方求医而未见成效。1983年12月23日于县人民医院，诊断为“脊髓炎”，经过治疗20余天未见好转，自动出院。出院后一直寻医问药，而病情逐渐加重，下肢痿软、痿缩。至1985年就诊时，双下肢能被手随意摆动，可达自己枕部。西医诊断：横贯性脊髓炎。检查所见：双侧下肢肌肉萎缩，肌力“0”级，比弗氏征阳性，双侧下肢一切神经反射消失，深浅感觉消失。血常规：白细胞数目占比11.2×109/L，淋巴占比51%。

【首诊证候】

症见：双下肢痿软不用，腰脊酸软，头晕目眩，失眠多梦，时有遗尿，大便溏，舌淡红，脉细无力。

【辨证论治】

中医诊断：痿证。

证型：肝肾亏虚。

治法：补益肝肾，益气行血。

处方：鹿角胶丸加减。

鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪20克，5剂，日1剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：11月25日

服药5剂，头晕目眩减轻，睡眠好，大便也有改善。

处方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花3克，水煎服，连服10剂。

三诊：11月7日

右侧足趾有微动感，精神大爽，大便正常，食欲增。

处方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花3克 连服1个月。

四诊：1986年1月10日

双下肢足趾已有轻微活动，仍守前方：鹿角30克（先煎），熟地黄、茯苓、党参、牛膝、 龟板各15克，当归、菟丝子、杜仲、白术各10克，田七5克（研末冲），黄芪30克，红花5克，再入地龙10克。嘱连服3个月，并嘱用手携脚进行锻炼。

五诊：4月7日

双下肢肌肉稍增，已能自主活动，双下肢肌力1级，上方加重北芪50克，嘱继续功能锻炼。

7月3日由家人车载而来门诊，自诉2月前已能借助椅子在床边站立，1月前已借助椅子移步，现在已自主移步。检查：肌力Ⅳ级，双下肢肌肉丰满，活动自如，神经反射存在。再嘱其继续积极锻炼，中药仍守原方，每日1剂，连服3个月，以巩固疗效。

10月5日随访，活动自如，如常参加劳动，嘱其中药继续服用，注意不要过度疲劳，此后每年随访1次，至今未见复发。

按语：

本证由于素体亏损虚，湿热之邪犯肺，肺热伤津，高源化绝，水亏火旺经脉失润，导致手足痿弱不用，发为痿证。此即“肺热叶焦”之理。痿证日久，正气亏损伤及肝肾，精血亏损不能灌溉，经脉失养，故病日久不愈。治疗选用鹿角胶丸以补肝肾，再加黄芪益气生血，田七通淤行血，地龙通络，共奏补益肝肾，益气行血之功，方中田七、地龙而活血通络更使补而不滞，气血得通而经脉得养，如此痿弱之证自然能愈。

王某，男，时年50岁，1996年12月8日初诊。

发病过程：患者1月前晨起自觉头痛，感觉左眼睑抬不起来，伴有四肢乏力，神疲肢倦。就诊于上一级医院，排除眼科疾患，未做特殊治疗，症状逐渐加重，有晨轻暮重现象，休息后缓解。经相关检查确诊“重症肌无力”。

【首诊证候】

症见：左眼睑下垂，有晨轻暮重及劳作后加重现象，四肢乏力，精神疲乏，胸闷，舌质淡苔薄脉沉细。

【辨证论治】

中医诊断：痿证。

证型：气虚下陷。

治法：补气升阳举陷。

处方：补中益气汤加减。

生黄芪50克，白术、党参、枸杞子各15克，当归、升麻、 附子（先煎）、陈皮、柴胡各10克，石菖蒲5克。水煎服，三剂。

【随诊过程】

二诊：

上方三剂后，精神稍好，舌质淡，苔薄，脉沉细余症如前。

处方：生黄芪70克，白术、党参、枸杞子各15克，当归、升麻、 附子（先煎）、陈皮、柴胡各10克，石菖蒲5克，水煎服，五剂，日一剂。

三诊：

两眼睑能少许睁开，精神好。上方黄芪增至100克，水煎服，十剂。

四诊：

上方十剂后，两眼睑用力可抬举，眼裂渐大。黄芪增至120克、加杜仲15克，水煎服，十剂。

五诊：

上方十剂后，眼睑完全睁开，眼裂正常。守上方治疗3个月，无特殊表现。随访1年未见复发。

按语：

重症肌无力是神经与肌肉传递功能障碍的疾病，治疗棘手。目前，治疗本病是针对此病发病机制应用胆碱酯酶抑制剂（嗅吡斯的明），或激素的长期治疗，但这些治疗只是暂时缓解症状，易复发。重症肌无力眼睑下垂在中医归属“睑废”（清代黄庭镜《目经大成》）“ 目胞萎”的范畴。中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。眼睑下垂、四肢无力是重症肌无力临床常见症状。眼有五轮之说：“五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”并有肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）之别。这里胞睑就是眼睑，上下眼睑的肌肉及皮肤，属肉轮。肉轮五行属土，五脏属脾，脾主肌肉，所以，肉轮疾病常与脾胃有关，临证治之于脾胃。

本例眼睑下垂，并有晨轻暮重，劳作后症状加剧的特点，应为脾气虚之证。“脾主肌肉”脾气虚，升举乏力，眼睑下垂。“治痿独取阳明”，更是强调脾胃在治疗痿证中的作用，针对此证，当大力扶土（补脾）， 方用补中益气汤加减。应用大剂量黄芪合白术、党参、陈皮、柴胡、升麻以升提益气，枸杞子、附子以补肾壮阳，当归养血使既补之气有所依归，石菖蒲辛窜开窍。全方共奏补脾益气，扶阳补土，使正盛其邪自祛。

林某，男，时年67岁，2018年3月初诊。

发病过程：反复咳嗽咳痰10年余，患者10年前因天气变化后开始出现咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐，以早晨起来和夜间睡觉时咳嗽最为显著，在当地治疗后有所好转，后期一直伴有咳嗽、咳痰不停，冬春加重，咳痰以白色的泡沫痰为主，食欲减退，四肢无力，大便长时间秘结，3至5天一次，平素吸烟史40余年。

【首诊证候】

症见：咳嗽咳痰，痰多色白粘腻，脘痞纳少，偶有胸闷不适，舌质淡苔厚腻，脉濡。

【辨证论治】

中医诊断：咳嗽。

证型：痰湿蕴肺。

治法：燥湿化痰，理气通便。

处方：陈夏六君子汤合三子养亲汤加减。

法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、葶苈子10g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、厚朴10g、槟榔10g、地龙10g、桔梗15g，7剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：

患者咳嗽咳痰有所好转，有痰，痰量减少，夜间及清晨咳少量白痰，无喘息，无哮鸣音，无胸闷心悸，大便稍正常，舌质淡苔腻。

处方：法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、葶苈子10g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、厚朴10g、槟榔10g、地龙10g、桔梗15g、薏苡仁30g，7剂，日1剂，水煎内服。

三诊：

患者咳嗽咳痰明显减轻，白天只有少量间断咳嗽，程度轻，咳痰量少，大便正常，舌质淡苔腻，脉濡。

处方：党参15g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子10g、莱菔子15g、车前子15g（包煎）、桑白皮15g、杏仁10g、桔梗15g、薏苡仁30g，10剂，日1剂，水煎内服。

四诊：

10天后复诊，患者咳嗽咳痰稀少，余无明显不适，观其舌脉，舌质淡苔薄腻，脉濡，予服参苓白术散调服，嘱其忌辛辣，戒烟。

按语：

《内经》：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。咳嗽涉及多个脏腑，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，若湿邪困脾，脾湿生痰，久则脾虚，脾失健运，理应补脾益肺，培土生金，咳痰者多为水湿津液内停凝聚，脾胃为生痰之源，土生金，脾生肺，脾气亏虚则母脏濡养肺子无力，《医学心悟》：“久咳不已，必须补脾土以生肺金，此诚格之言也。”方中以陈夏六君子汤加减，以参苓术益气健脾，半夏燥湿化痰，陈皮理气行滞，茯苓健脾渗湿，此例患者前两诊先用理气化痰之法，后用补气化痰之法。盖因患者有胸闷不适症状，属于气机运行不畅，需先理气化痰，恢复气机的运行，待三诊时再以补气化痰之法，辅以厚朴、杏仁、槟榔行气而通便，乃因肺与大肠相表里，腑气通则肺气得宣，仿釜底抽薪之功效，气机不逆乱于上则咳嗽减轻，后续以参苓白术散调护。

林某，女，时年51岁，2011年7月。

发病过程：反复全身皮肤起泛红色斑疹三年，患者三年前无明显诱因开始出现皮肤散发红斑，瘙痒。自以为湿疹遂自服扑尔敏及涂皮炎平等，虽有小效，但却常有反复，且每次复发范围日益加重，遂到当地医院就诊住院，予诊断为慢性荨麻疹，经治病情缓解出院，然不久后复作，后更医诊治十余人，多以氯雷他定抗组胺类，维生素C等药物对症治疗。近三年来，夏天时明显，入冬天症状可逐渐缓解，现有些皮肤已经有皮损且有些已有色素沉着，患者对治疗渐失去信心，心情焦虑失眠，四肢乏力，神疲倦怠。

【首诊证候】

症见：四肢可见散发的暗红色斑疹，有些地方有色素沉着，有些地方有明显搔抓痕，双上臂有明显瘙痒，脉细，舌质暗红，舌苔黄腻。

【辨证论治】

中医诊断：瘾疹。

证型：血燥夹瘀，湿阻热郁。

处方：加味消风散加减。

荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，徐长卿15克，五剂，日一剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：

瘙痒感稍减轻，四肢可见散发的暗红色斑疹及色素沉着，舌质暗红，舌苔腻。

处方：荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，徐长卿15克，赤芍15克，丹皮15克，即原方加赤芍牡丹皮凉血消瘀，14剂，日一剂 水煎内服。

三诊：

斑疹红痒均减退，暗红色色素斑也有所减轻。

处方：荆芥6克，防风10克，蝉蜕5克，当归10克，（制）何首乌15克，川芎10克，黄芩15克，白鲜皮15克，生地15克，金银花15克，土茯苓20克，赤芍15克，牡丹皮15克，14剂，水煎内服。

及至后来诊数次，多以原方加减，症状亦随之渐退，至后来皮肤的斑疹全皆尽数退去，只剩下零零星星的色素沉着，其舌色淡红，黄腻苔尽去，并嘱咐患者平时可予玉屏风散间服，至后来半年间身上偶尔有点微痒感时，患者自抓原方用之皆迅速得效，一年后患者带其孙来看病时，询之已一年未见复发。

按语：

本病属于变态反应性疾病，是一种比较常见皮肤病。本病多由于风湿或风热犯表，肺卫不足，腠理不固，致使邪气侵伏于内，湿毒之邪浸淫血脉，郁于皮肤腠理之间，且日久伤津耗液，致血燥生瘀，而成慢性荨麻疹。患者来时乃属于燥热为患，湿毒相互夹之，遂取加味消风散用之，方中疏风清热凉血，解毒除湿，此方是治疗风疹，湿疹常用方，临床使用频率很高且疗效不错，初诊时还是风湿热为主，故用清热祛湿凉血之消风散加白鲜皮清热燥湿止痒，金银花，黄芩清热解毒，徐长卿祛风止痒，“血行风自灭”，故川芎并用之。二诊，患者病情无进退，观其脉症，守方如旧，遂加用凉血之品。三诊 患者症状较前已有好转，效不更方。至后来数诊，都是以此方加减，此病多属湿毒伏邪，需循循化之，故法治宜久，才能起效，《内经》言：正气存内，邪不可干，后并加用玉屏风散强固肺卫，提高正气，预防复发。

夏某，男，时年23岁，2009年10月6日初诊。

发病过程：因三天前感冒，出现发热恶寒，咽痛咳嗽，在当地诊所予消炎处理后昨天出现面浮肢肿，身体困重，胸闷，纳呆，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，检查：尿蛋白（+++）、尿白细胞（++）、尿红细胞（++），双肾及肝脏B超正常，肝肾功能，血脂正常。

【首诊证候】

症见：面部浮肿，双下肢及腹部轻度水肿，咽稍痛，时有咳嗽，口干口渴，纳少，舌质淡白，苔黄腻，脉濡。

【辨证论治】

中医诊断：水肿。

证型：风水相搏。

治法：疏风清热，利水解毒。

处方：予仙方活命饮合越婢加术汤加减。

金银花20克，白芷10克，防风10克，陈皮10克，赤芍12克，皂角刺5克，蝉蜕5克，麻黄6克，杏仁10克，石膏20克，白术15克，生姜皮10克，七剂，每日一剂，水煎内服。

注：仙方活命饮，出自《校注妇人良方》，该书为明代著名医学家薛己(薛立斋)以宋代医学家陈自明《妇人大全良方》为蓝本校注编著而成。

【随诊过程】

二诊：

水肿已退尽，食欲较前好转，咽有不适感，无咳嗽，扁桃体仍红肿，检查：尿蛋白（+++）尿红细胞（++）尿白细胞（-）。

处方：予仙方活命饮加减。金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，七剂，日一剂，水煎内服。

三诊：

未诉明显不适，扁桃体未见明显红肿，舌质淡白，查尿白蛋白（++）红细胞（+）白细胞（-）继续按上方：金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，加黄芪20克，七剂，每日一剂，水煎内服。

四诊：

尿蛋白（+），舌质淡白。

处方：金银花20克，白芷10克，当归10克，陈皮10克，赤芍12克，浙贝母10克，葛根15克，皂角刺5克，丹参15克，川芎10克，蝉蜕5克，玉米须15克，黄芪30克，（制）附子10克，七剂，每日一剂，水煎内服。

五诊：

尿蛋白（-）于原方应用，及至后续每来复诊时只加黄芪剂量，余不变，半年来恢复稳定予停药，及随访一年，未见复发。

按语：

本例在肾炎发病过程中临床表现比较典型。患者首诊时因外感风热之邪，肺失宣发肃降，导致水液潴留，而发水肿，“其在表者，渍之以汗”，且兼有水湿之患，遂选用仙方活命饮合越婢加术汤加减用之。仙方活命饮用于急性肾炎临床多有效，其功能解毒清热，活血散结；而急性肾小球肾炎多为外感六淫之邪气，蕴结于体内而演变凝结成毒而致病的，从功效治疗和病理病因两者是相互一致的；二诊患者表证已解，水饮已散，湿浊渐退，多为热毒之邪内伏，遂去越婢汤，加玉米须利尿祛湿消蛋白；三诊时患者已无不适，治法同上，针对毒邪用药，遂加用黄芪托毒外排。四诊加用附子乃仿真武汤之意，以振奋阳气。其后治疗以此方善后，最终肾阳得复，毒邪被逐乃告愈。

陈某，女，时年53岁，2008年6月21日初诊。

发病过程：患者无明显诱因出现双下肢皮下出血，伴有发热，在外院诊为“过敏性紫癜”，住院治疗，应用抗生素、激素等，发热已退，皮下紫癜未退，血尿，柏油样大便。胃内窥镜报告：胃粘膜糜烂性胃炎。出院时双下肢皮下紫癜，小便潜血（+），大便潜血（-）。6月29日来院门诊，大小便常规检查未见尿血及大便潜血，小便潜血（-），大便潜血（+ -）。血常规：WBC：11.6×10^9/L，NEUT%.：0.44，淋巴细胞比值（（LY%.）：0.64，嗜酸性粒细胞比值（EO%.）：0.095，血红蛋白浓度（HGB）：110g/L。

【首诊证候】

症见：患者微热37.7º，双手腕关节及下肢见斑点密布，色鲜红，压之不退色，躯干斑点不明显，胃脘部按之轻疼，大便秘结，精神、食欲尚可，舌苔少，色淡红，脉滑数。

【辨证论治】

中医诊断：血证。

证型：紫斑之血热妄行。

处方：犀角地黄汤加减。

水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克。3剂，每天1剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：7月1日

服药3剂，斑点色转暗淡，未发现新斑点，胃部微痛，大便畅。

处方：水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克、炒枳壳10克，5剂，每天1剂，水煎内服。

三诊：7月8日

大部分斑点基本消退，存留小部分斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅。

处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、墨旱莲20克。5剂，每天1剂，水煎内服。

四诊：7月15日

斑点基本消退，存留斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅，精神好。

处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、制首乌20克。水煎服。10剂，每2天1剂，水煎内服。

五诊：7月26日

服药10剂复诊，精神好、只存留极小量色素沉着，食欲以及大小便未见异常。

按语：

过敏性紫癜属于变态反应性疾病，表现为皮肤瘀点，有胃肠道症状，关节疼痛，蛋白尿、血尿等。西医治疗以抗感染、抗过敏和激素治疗为主。过敏性紫癜属于祖国医学“血证”、“紫癜风”、“紫斑”等范畴，是以血液溢出肌肤之间，呈现青紫斑点或斑块高于皮肤，多伴瘙痒为特征的一种疾病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤等是主要外因。离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，治疗过敏性紫癜以疏风清热，解毒凉血为主。《景岳全书·血证》载“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳，故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知本四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。

本例以犀角地黄汤加味治疗，属于血热迫血离经外溢肌肤黏膜，对证而效果良好，至于其他类型的紫癜如血虚统摄无权等，应通过辨证，从因辨治。本例方用犀角地黄汤，其中用苦咸寒之水牛角代替犀牛角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；以甘苦寒之生地黄、知母，凉血滋阴生津；配赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；紫草、旱莲草凉血止血，解毒透疹。共奏疏风清热，解毒凉血之功，效果良好满意。犀角地黄汤出自《千金方》也是经方一族。犀角难觅，现已多用水牛角代之。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，生地黄、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入。”后期治疗根据血虚生风的机理，重在补血行血，血行风自灭。应用生四物加味:当归、川芎、生地黄、赤芍、制首乌以凉血补血，而且凉血而不燥。紫苏叶、党参、茯苓、白术益气健脾，气血充足邪不可干，紫斑可除。

姚某，男，时年15岁，2010年3月11日初诊。

发病过程：反复受凉后发生哮喘3年，复发3天。以前因受寒发作哮喘多次，发作时喉中啸鸣有声，咳不甚，痰白稀，均经输液及吸入喷雾剂方能控制，但发作次数仍频繁，几乎每一两月有一次较重发作，严重时伴有大汗淋漓。

【首诊证候】

症见：哮喘，气促，喉间痰鸣，咳嗽，痰多清稀，鼻塞流涕，不渴，大便软，舌红苔白，脉浮紧而数。

【辨证论治】

中医诊断：哮病。

证型：寒哮，外寒里饮证。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

处方：方剂以小青龙汤化裁。

桂枝10克、麻黄5克、干姜5克、细辛3克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克。水煎服，3剂，每天一剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：

服药3剂，咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露。

处方：原方加入黄芪防风以增益气透邪：桂枝10克、麻黄5克、干姜6克、细辛5克、法半夏10克、炙甘草5克、款冬花10克、五味子5克、苏梗10克、黄芪25克、防风10克。水煎内服，5剂，每天一剂。

三诊：

咳喘愈，痰液大减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力。

处方：兹转扶正固本：桂枝10克、干姜6克、法半夏10克、炙甘草5克、五味子5克、白术15克、黄芪30克、防风10克、当归10克。水煎服，10剂，每两天一剂。

随访：至今6月无哮喘发作，今年底有小感冒，咳嗽咽痒有汗，给予3剂桂枝汤加防风紫苏麻黄而愈，未再去医院输液，后续偶以桂枝汤调服，患儿体质明显增强。

按语：

1、支气管哮喘的发病，清朝李用粹认为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”（《证治汇补》）。2、该患儿从12岁始见哮喘，先天禀赋必虚，受寒后哮喘痰多反复发作，必有沉寒伏痰。3、《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤为仲景治疗外寒内饮哮喘之主方，对症用之确有效果。首诊加苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，复诊后见咳喘大减，痰量无明显减少，清涕仍多，舌淡滑，脉沉细而弱，此外邪驱散未尽而虚象显露，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，实乃玉屏风减白术而成，临床常用。三诊咳喘愈，痰液减，鼻涕消，精神饭量增加，晨起时偶有吐痰，舌淡润脉细无力，说明气虚卫气不足，转扶正固本。去麻黄、干姜、法半夏、炙甘草、五味子，加白术、防风、当归，加重黄芪。再服10剂以巩固疗效。

本例首用小青龙汤奏效极速，正符合外感风寒，寒饮内停之小青龙汤证。素体气虚且有水饮，感受外邪，表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故本例解表与化饮配合，表里双解而奏效极速。方中麻黄、桂枝合用解表散，寒宣肺平喘，而且桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。在加入冬花苏梗以增强宣肺祛寒下气平喘之力，诸药合用使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

由于素体气虚且有水饮，咳喘平后宜固本以除夙根，原方加入黄芪防风以增益气透邪之效，黄芪防风两药，为王清任之“黄芪防风汤”，益气祛风治疗体虚感冒，再入白术实乃玉屏风。哮喘实指哮证除哮证夙根重在后期固本，正气盛而邪不可干，阳气足水饮自除，而哮证夙根亦除。

刘某，女，时年47岁，2016年10月3初诊。

发病过程：左侧头痛反复发作3年，近3月发作次数明显增加，每天发作3-5次不等，发作时阵发性剧痛，面肌抽搐，流泪和流涎，每次疼痛持续数小时。经医院诊断治疗，时好时发，情绪低下。

【首诊证候】

症见：就诊时左手扶面，诉左侧头掣痛，流涎和流泪，面赤，目红，呻吟不止。观其病状：位置固定，痛处掣痛抽搐，面赤目红，舌红边有瘀点，脉弦而数。

【辨证论治】

中医诊断：头痛。

证型：瘀血阻滞，风痰阻络。

治法：活血祛风、涤痰通络、止痛。

处方：方用奇效头痛散加味

川芎15克，天麻10克，蜈蚣2条，细辛10克，白芷10克，田七10克，葛根30克，赤白芍各20克，牡丹皮15克，5剂，日一剂，水煎内服。

嘱其生活保健：饮食有节，起居有恒，调畅情志。

【随诊过程】

二诊：2018年8月22重返就诊

诉自2016年10月3日服药5剂后病全愈，时至今天未见复发，要求抓原方备用。

处方：川芎15克、天麻10克、蜈蚣2条、细辛10克、白芷10克、田七10克、葛根30克、赤白芍各20克、牡丹皮15克，五剂，复发时水煎内服。

按语：

本例属于瘀血阻滞，风痰阻络而头痛，瘀血阻滞，风痰客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，而致“不通则痛”。况瘀化火而面赤目红，瘀血阻滞而痛处固定，舌红边紫，脉弦数。应用奇效头痛散加重葛根，加入赤芍、丹皮以凉血通瘀，有时效如桴鼓。

方中川芎行气开郁，祛风活血，通络止痛，《神农本草经》说川芎“主中风入脑头痛”，《本草纲目》说川芎“为血中气药，气行血调，其痛立止”。李杲曰：“头痛须用川芎。”川芎散、川芎茶调散治疗头痛，均以川芎为君药，本方亦然。天麻质润不燥，能平肝息风止痛。现代药理学研究表明，天麻能增加脑血流量，降低血管阻力。白芷祛风燥湿，消肿止痛。《本草汇言》曰：“白芷上行头目……头风头痛，皆能治之。”细辛祛风散寒止痛。《神农本草经》说细辛治“头痛脑动”，《本草新编》说细辛“气清而不浊，故善降浊气而升清气，所以治头痛如神也”。李东垣说：“高巅之上，惟风可到”，主张头痛用风药为主。方中川芎、白芷、细辛皆是芳香升清降浊之品，均为治头痛名药。葛根之功，解肌升阳，能扩张脑血管，且能缓解肌肉痉挛。现代药理学研究表明，葛根能扩张脑血管，改善脑血管循环及侧支循环。白芍养血平肝，缓急止痛。田七能活血化瘀，消肿止痛。加入赤芍丹皮以凉血通瘀，特别是赤芍丹皮同时应用，增加凉血降火之力。全方共奏祛风活血，凉血通瘀，通络止痛之功。

偏头痛古医书中有“首风”“脑风”“头风”等名称记载，如《素问·风论》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚。”因为巅顶之上，唯风可及，外感风寒之邪，循经上犯巅顶清窍引起本病。肝郁气滞，郁久化火，火热风动，风火夹痰上扰致清阳不升。头为诸阳之会，五脏六腑之精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，导致“不通则痛”。

当然，偏头痛中医治疗也必须辨证论治，根据病情属于气滞血瘀、痰浊中阻、属于肝郁气滞或属于气血亏损或肾精不足的，按照辨证结果，以病因病机论治，本例属于风痰客于经络，痰阻血瘀，奇效头痛散加味治疗，症治相符，效果满意。

吴某，男，时年47岁，1997年7月10日初诊。

发病过程：有十二指肠溃疡病史，并有上消化道出血病史，二十多天前突然出现头昏出汗，既则排黑便而在当地卫生院住院治疗，经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但大便潜血检查仍阳性，反复在1+至2+之间，大便潜血检查2+，血红蛋白56g/L。身体日衰，家属紧张而邀余会诊。

【首诊证候】

症见：黑便柏油样，面色苍白，精神疲乏，息微气促，舌淡脉细数。

【辨证论治】

中医诊断：便血。

证型：气虚不摄。

治法：益气摄血。

处方：予归脾汤加减。

白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、旱莲草25克、甘草（炙）5克，水煎服，每天1剂。口服云南白药1瓶（4克/每瓶装），分4次口服。嘱家属每天反馈病情。用药1天而未见排黑便，嘱其按照上方连续应用3天。

【随诊过程】

二诊：7月14日

未见排便，面色苍白，精神佳，气息低微，舌淡脉细数。血常规血红蛋白60g/L。

处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、远志5克、酸枣仁（炒）10克、阿胶10克（烊）、甘草（炙）5克，为初诊方去旱莲草加入阿胶10克（烊），每天1剂，停服云南白药，停用输液和消炎止血药。

嘱服流质饮食，逐渐改为半流，家属每天反馈病情。上方连续应用，5天未解便，每2天复查血常规，血红蛋白逐渐提升，至7月19日血红蛋白76g/L。

三诊：7月20日

诊视病情，仍未见排便，面色苍白转红，精神、食欲佳，舌淡脉细数。家属要求出院，嘱改为普通饮食后观察3天后如果病情稳定可以出院。上方维持10天。

四诊：8月3日

病者诉7月21日已经排便，量不多色黑，精神好，饮食正常。面色稍微红润，精神、食欲佳，大便色黄，舌淡脉缓。大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白89g/L。嘱易消化饮食，足够营养。

处方：白术15克、黄芪30克、红参15克、当归10克、茯苓15克、龙眼肉10克、丹参10克、车前子（包煎）15克、陈皮10克、春砂仁（后下）5克，水煎服，每天1剂。5天后改每2天1剂。连用10剂。

五诊：8月20日

面色红润，精神、食欲佳，大便正常，舌淡脉缓。大便潜血实验（-），血常规：血红蛋白102g/L。仍嘱易消化饮食，足够营养。维持上方每2-3天1剂，连服1月后改用红参15克水煎服，每天1次，连服12天。每月用12天连用3个月。

12月15日行胃镜检查：十二指肠球部溃疡疤痕；血常规：血红蛋白12.4g。面色红润，精神、食欲、大便正常，正常参加劳动。

按语：

十二指肠溃疡合并出血是上消化道出血的常见原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。本例没有上腹部疼痛症状，由于大出血后突然出现头昏出汗，排黑便，应该是较大血管的受损，在当地卫生院住院治疗出血未能完全控制，持续出血而出现贫血，体质急剧下降出现的一系列症状，虽经补液、止血、抗炎等治疗后出血减少，但是20多天来出血未能完全控制，增加中药治疗后，出血立即得到控制，证明中医药治疗、控制出血是有效的。

患者出血而致血虚气陷，突然头昏出汗；脾不统血，排黑便20多天未止；脾虚无生化之源，体质大耗，气虚息微；《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，这是血虚的主要渊源，反而又是脾不统血出血的渊源，故治疗以益气补血，健脾摄血为主，方用归脾汤加减，方中以大剂参、芪益气补血，健脾摄血为主；白术、炙草甘温补脾益气以助气生血；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；旱莲草、阿胶补血止血；全方共奏益气补血，健脾摄血之功。本例妙在出血阶段应用云南白药，增强止血功效，故一天而基本血止。云南白药有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿功效。现代研究云南白药有明显促进血小板聚集起到止血作用；抑制静脉血栓形成降低全血粘度，改善血液的血流状态，加快微循环血流速度；有抗炎愈创等作用，内服用于消化道出血有奇妙的止血效果。

黄某，男，时年76岁。

发病过程：反复胃脘痞满胀痛10年余，患者于10年前开始出现胃部胀满不适，伴嗳气， 泛酸，嗳气频频，多次服用胃药有所缓解，但症状每于饮食不节，过饥过饱时频繁发作，近一周上腹部胀闷不适，饱后更甚，伴嗳气频发，泛酸，口苦，2002年5月20日胃镜检查报告为：胃窦萎缩性胃炎，呼气实验幽门螺杆菌阳性。

【首诊证候】

症见：胃脘痞满胀痛，纳差，呕而肠鸣，便结气多，小便赤，舌红干苔黄厚腻，脉弦细数。

【辨证论治】

中医诊断：痞证。

证型：湿热中阻型。

治法：疏肝泄热，和胃消痞，调理气机。

处方：半夏泻心汤加减。

半夏10克、黄连6克、大黄10克（同煎）、干姜10克、红参10克、大枣15克、厚朴10克、陈皮 10克、莪术10克、白豆蔻10克，水煎服。每天1剂，连服5天。

【随诊过程】

二诊：5月26日

诉服药后症状改善明显，脘腹胀痛明显减轻，胃口改善，舌淡苔白厚，脉弦细数。上方去大黄，加（炒）白术15克，薏苡仁25克，连用十天。

三诊：6月14日

诉服药症状消失，胃口好，大便正常，舌淡苔薄白，脉细数。改用柴芍六君汤加减。

处方：柴胡10克、白芍15克、红参10克、黄芪20克、白术15克、莪术10克、白豆蔻10克，陈皮10克、儿茶3克（冲）、薏苡仁25克、当归10克，水煎服。每隔天一剂，连服三个月。

三月后患者复查胃镜为浅表性胃炎，察其舌脉，舌淡红苔薄白，脉细，告之高丽参10克炖服，每天一次，每月连续应用十五天，每年应用五个月。其后每年检查胃镜一次均未见胃镜其他病理改变。

按语：

本例脾胃素虚，加上肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃侮脾，可使脾胃升降失常，气血瘀滞不畅，而致胃脘胀痛；或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热内生，阻滞中焦，气血不和，而致胃脘胀痛。病机主要在于虚实夹杂，气机壅滞。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》“若心下满…但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。半夏泻心汤泄热消痞，补气健脾，药用对证。其后用柴芍六君汤加入儿茶，其儿茶具有清热化痰，收涩敛疮、生肌止血、消食定痛的功用，同时有改变肠道微生物分布的作用，儿茶素可以抑制人体致病菌，同时又不伤害有益菌（如乳酸菌）的繁衍，所以有整肠的功能。临床研究资料表明儿茶对HP有抑杀作用。再后与高丽参善其后， 取其高丽参大补元气，健脾益胃，使炎症消退且不易复发。

临床应用半夏泻心汤治疗慢性胃炎属于虚实夹杂、寒热错杂的各个类型，在辨证的基础上化裁，根据病情有所侧重，在控制症状改善病情方面都能收到很好的效果；其后再根据病因病机施治，巩固治疗一般效果都是很好的。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：揭阳市第三人民医院，指导专家：揭阳市第三人民医院 王烈泉】