三仁汤

生薏仁 飞滑石各六钱（各18g）杏仁 半夏各五钱（各15g）白通草 白蔻仁 竹叶 厚朴各二钱（各6g）

甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现代用法：水煎服）。

【原方证治】

上方功擅宣畅气机，清利湿热。《温病条辨》卷一谓：治“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”

【制方背景】

1．承叶氏之教，开三焦分消之法

三仁汤的创制继承了叶桂针对温邪夹湿留于三焦采用“分消上下”的治疗大法，诚如叶桂在《温热论》提到：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓之类······”在治疗上开创了用三焦分消的方法治疗湿温证。

2．参摹叶氏医案，创制传世名方

吴瑭创制三仁汤，亦参摹了叶桂的《临证指南医案》。例如，《临证指南医案》载冯氏医案：“舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿，飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草”；又载：“某，汗多，身痛，自利，小溲全无，胸腹白疹，此风湿伤于气分。医用血分良药，希冀热缓，殊不知湿郁在脉为痛，湿家本有汗不解。苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草。”若将上述两案的处方结合，去茯苓，即三仁汤的七味药缺厚朴。三仁汤的问世，对继承叶桂的经验，推动温病治疗学的发展，具有积极的意义。

【制方要旨】

三仁汤是吴瑭继承叶桂以“分消上下”法治疗湿温思想的代表方。吴瑭在《温病条辨》提到：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已”，“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化，此即宣上，诚如黄元御云：“肺主藏气，降于胸膈而行于经络，气逆则胸膈闭阻，而生喘咳，脏病而不能降，因此痞塞，经病而不能行，于是肿痛。

杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开闭而止喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无以易此” ；白蔻仁“辛热，流行三焦，温暖脾胃，三焦利，脾胃运，则诸证自平矣＇ ，功能芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，此即畅中；薏苡仁“味甘淡，气微凉。性微降而渗，能去湿利水”，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，此即渗下；三仁合用，分入三焦，宣发肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿祛热清，共为君药。

滑石“淡，寒，滑······清其化源而下走膀胱，以利水”，“除上中下三焦湿热，消暑降火，荡热渗湿”，通草“轻通，利水退热”，竹叶“专凉心经，亦清脾气······除上焦烦热”，三药甘寒淡渗，疏通下焦，使湿有出路，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏“体滑性燥，能走能散，能燥能润，和胃健脾，去湿”，厚朴“苦、辛，温，入脾胃。泻实满，散湿满，平胃调中”，二药气化湿，散结除满，是为佐药。原方用甘澜水煎，乃取其甘淡质轻灵动，有利于渗湿祛邪。

综观全方，选用轻清宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体，更兼以舒畅气机，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路。归纳本方的配伍特点为：宣上、畅中、渗下，三焦分消，俾使气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸症自除。

本方配伍突出以除湿为主，清热为辅。使用时应注意本方主治属湿温初起，湿重于热之证。若舌苔黄腻，热重于湿者，则不宜使用。

【类方提要】

吴瑭在三仁汤的基础上，还衍化了一系列方剂，现将其化裁的规律归纳如下：

①配伍清热药。湿温病证，阻滞三焦。热处湿中，湿郁化热，湿热交混。若湿热并重或热重于湿，当在除湿基础上加重清热力量，配伍黄芩、黄连等药。方如杏仁滑石汤，以三仁汤中的杏仁、滑石、通草、半夏、厚朴，再伍用黄芩、黄连、陈皮、郁金，主治“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者”；又如黄芩滑石汤，以三仁汤中的白蔻仁、滑石、通草，再配以黄芩、猪苓、茯苓、大腹皮，主治“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。

②配伍温热药。若冒雨受寒，寒湿中阻，自当变辛凉为辛温，配桂枝、生姜等药物。方如杏仁薏苡汤，由三仁汤中的杏仁、苡仁、半夏、厚朴，再配以桂枝、生姜、防已、白蒺藜而成，主治“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽，头胀，不饥，舌白，肢体若废”。

三仁汤具有宣畅气机，清利湿热的功效，凡湿温初起湿重于热之证均可治之，适应证较为广泛，除用于外感疾病外，其临床运用主要有以下几个方面。

1．内科

（1）多寐：《类证化裁》曰：“多寐者，阳虚阴盛之病。”脾气困顿，身重脉缓多寐为湿盛也；湿热蕴结，湿盛阳微，清气不升，浊阴不降则头昏嗜睡、大便溏而不爽；湿热留于气分，波及三焦，气机不畅则胸闷体倦、腹胀纳差。三仁汤具有宣畅气机，清利湿热之功。加石菖蒲化浊祛痰开窍，藿香芳香醒脾，共奏醒神之功。诸药合用，宣上，畅中，渗下，使气畅湿行脾健运，窍通神醒。

（2）口臭：口臭并非单独肠胃积热所致。若湿热阻滞，气机失畅，湿重热轻，弥漫上焦亦可发生口臭。如属湿热蕴结，湿重热轻之证，若妄投寒凉势必致凉遏之弊。治以三仁汤为主方，杏仁、白豆蔻、薏苡仁通三焦，开气机；厚朴、半夏行气燥湿除满。加藿香、佩兰芳香化湿醒脾；黄连清胃热，少用无凉遏之弊。诸药合之，湿去郁开热亦除，诸症消失。

（3）胸痹：《类证治裁》曰：“胸中阳气不舒，浊阴得以上逆。”胸痹可因湿浊中阻，脾气不运，胸阳失展所致，此当用三仁汤通阳泄浊，疏利气机，可配以二陈汤加强祛痰除湿之功。

此外，还有以本方治疗咳嗽、胃痛反酸、淋证的报道。

2．皮肤科

本方可用于“白屑风”的治疗。“白屑风”又称“面游风”，类似于现代医学的脂溢性皮炎。本病多因内蕴湿热，外感风热，湿热循经外溢，郁久化热或平素血燥，过食辛辣厚味，以致湿热内盛所致。患者多常伴有口干、小便黄而短少、大便秘结、舌红苔腻、脉滑等湿热症状，治疗可遵循湿温病清热祛湿的原则，以分消走泄为法，以清热解毒、凉血活血为原则，以三仁汤为基础方，再加佩兰芳香化湿解暑，增加化湿之力：以蒲公英、黄芩、生地清热解毒利湿；甘草调和诸药。诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿化。热清脾健，三焦通畅，湿热之邪祛除，脏腑功能恢复正常，皮肤腠理安康，白屑风亦消除。

3．眼科

（1）视瞻昏渺：“视瞻昏渺”类似于现代医学的中心性浆液性视网膜病变。本病眼底表现的水肿、光晕、渗出等，多由湿邪为患所致。湿性黏凝，易于化热，日久可阻遏气机，影响气血运行，故本病的特点是病程长、易反复。三仁汤有宣畅气机、清利湿热之效。方中诸药合用，宣上畅中渗下，湿利热清则诸症自解。因本病病机为湿郁化热、气滞络阻，故治疗时应酌加清热理气活血药，以使尽早消除黄斑部水肿、渗出，提高治愈率。

（2）瞳神紧小：“瞳神紧小”类似于现代医学的葡萄膜炎。本病可因素体阳盛，复感风湿所致。湿热相搏，阻滞于中，清阳不升，湿浊上泛，故可见目赤头昏；湿热上蒸神水，则神水亏耗，黄仁瞳神缘与晶体黏着，则偏缺不全；舌红苔腻，脉濡数乃风湿热邪之征。治当清热祛湿，方用三仁汤加银花、连翘、羌活。三仁相伍，宣上、畅中，渗下，加银花、连翘佐以清热，羌活则祛经络之湿。

4．耳鼻咽喉科

三仁汤可用于治疗梅尼埃病。梅尼埃病属中医学“眩晕”范畴。该患病因多端，风、火、痰、湿皆可致之，但以痰湿为患多见。《金匮要略直解》云：“清阳出上窍，支饮留于气分，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人冒眩也。”湿停三焦，清气被遇，头空失济。眩晕乃作，可见湿浊是致病之源。故治以三仁汤宣化三焦之气，辛开肺气宣达于上，芳化燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下，与枳术汤合用可增健脾化浊之功，从而能收桴鼓之效。

【名家经验】

三仁汤所昭示的芳香宣透、行气化湿之法，已成为为后世治疗湿温初起湿重热轻之证的基本治法，后世医家又多有发展。

清代医家石寿棠创制的藿朴夏苓汤（方出《医原》，名见《湿温时疫治疗法》），就是在三仁汤的基础上，去滑石、竹叶，加藿香、猪苓、茯苓、泽泻而成，治疗“湿气内蕴，氤氲浊腻”等证，现多用于湿温初起邪遏卫气之证，成为化湿解表的代表方。民国医家严鸿志的《感证辑要》亦载有一首藿朴夏苓汤，与前方相比，组成中少通草，多一味淡豆豉，解表之功尤胜一筹。清代医家庆云阁的《医学摘粹》尚有一首三仁汤，与《温病条辨》三仁汤相比，去温燥之半夏，加轻清宣散之桑叶，主治湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身热，脉浮虚者。

全国名老中医、北京中医药大学赵绍琴教授指出，三仁汤多用于湿温初起，内外合邪，表里皆病。若头晕恶心较重，加佩兰10g（后下），菊花10g，晚蚕沙10g；若心烦口苦，夜寐多梦，胆火上炎，加竹叶3g，竹茹3g，川连3g；若呕吐较重时，加太乙玉枢丹2g，食盐2g同研细末，用凉开水送下，15分钟后再服汤药，服药当缓服、凉服，少服多次，以防止呕吐。

国医大师、北京中医药大学王绵之教授指出，方中某些药物如滑石性寒，使用时应注意询问病人素来有无胃病。如果素来有胃寒痛的患者，在使用三仁汤时要和温燥药配合使用，也可以按原方配伍比例上加生姜。临床还需注意灵活应用本方：如果邪到气分，而表证没有完全解除，可以适当加一点透表的药，如藿香、薄荷；如果湿重，可以加重方中燥湿的药，还可以加一些温燥的药，如苍术、陈皮；如果舌苔黄，可以适当地加苦寒的药，在气分以黄芩为最好，要想清热而兼利小便，山栀也可以；如果腹胀、胸闷，可以加枳壳、木香、大腹皮。但始终应坚持一个原则：要正其气化，通利小便，重心在于降气，使湿从小便出。

全国名老中医、江西中医学院万友生教授领导的热病研究课题组多年来在湿热型流行性出血热的临床观察中，发现湿热阻滞三焦气机，是本病病机的关键所在。一般常见上焦不宣的鼻塞、咳喘气促、音哑、胸闷，中焦不运的脘腹痞满胀痛、恶心呕吐、呃逆，下焦不利的大小便不利甚至二便不通等症，其证多呈湿浊偏盛之象，尤以上焦肺气宣降不利为著。治法必须宣畅三焦（开上、疏中、渗下），并注重宣畅上焦肺气，才能提高疗效。三仁汤对此虽有一定的作用，但嫌力尚不足（尤其在开上方面）。经过长期摸索，对湿偏重证常合用三拗汤开上和香砂平胃散疏中，以及五苓散渗下，取得优于三仁汤的良好效果。