疑难肺结节网上多次问诊意见不统一！

PET/CT检查提示肺癌可能性大！

外科医生多次打电话让做手术！

临近手术1天，巫医生：继续观察！

继昨天分享给大家已经预约手术，被巫医生劝阻下来的病例。今天这个肺结节病例几乎在临近上手术台的前一晚和我做了沟通，我依旧不建议手术。直到刚刚患者取消了手术，我才来写这个科普文章。总算是拦截成功！虽然冒着风险，但是有图、有证据、有真相，这点风险，对于一个肿瘤影像诊断医生是值得的，后续我还会继续追踪这个病例的回访。

初次看诊病史

患者本人描述，病史可靠

巫主任好：

我的基本情况是，男，40，无吸烟，父母均有结节，但长期稳定，没有肺癌。我于今年6月23日体检低剂量CT，发现左肺下叶实性结节11.3mm，无任何症状，知道结果已经7月18日了，距体检快一个月了，就医后建议做petct检查，于是在另一家医院做了petct，大小几乎没有变化，但报告该结节摄取值略增高，suvmax=1.5，考虑恶性可能大。反查病史发现我于2021年3月做过CT，当时并没有发现结节，因此该结节大概率是一年多一点长出来的。

petct结果出来后医生考虑恶性，给予了14天抗炎治疗，现等待一周后复查，并作手术准备，计划15日手术。网上问了几个医生意见并不统一。

麻烦主任帮看看片子，恶性可能是否较大，另外如果恶性是否程度较高？目前极度焦虑中。谢谢

2020年8月6日：

病史是从邮箱复制过来的

首次阅片过程：

横断面

矢状面重建

1.从基本面上来看，这是一个实性结节，呈分叶状，周边可见毛刺，病灶不大，但与病灶相连的两支血管都明显增粗，有胸膜牵拉，矢状面图片象螃蟹，或者象蜘蛛，具备了肿瘤该有的所有特征。类似的病灶，影像科首先考虑肺癌可能性大，这个肯定是常规思路。临床医生也很担心，直接让进行了PET/CT检查。

PET/CT检查结果：

2.一位风华正茂的青年才俊，中生代中流砥柱的人才，家庭、工作、生活的重压之下，当看到这样的报告，对他本来说，无异于天都塌下来了！事后通过聊天，才知道当时他的压力有多大。接下来就是考验巫医生的时候了。通过详细的分析影像学的特征，我给出了结论。

巫医生诊断结论：（这是没有给我PET/CT资料前的诊断）

没啥疑难和紧张的，大概率是炎性病变！

阅片结论：没啥疑难和紧张的，大概率是炎性病变。80%良性病变，20%概率恶性病变，如果是恶性病变，也是分化非常好的，吃点消炎药，然后复查再看。

当然作为一个小医生，我这么一个简单的结论，在众多医生考虑为恶性，而且准备手术的情况下，不会轻易让他信服，接下来我做了很长时间的分析和解释，把该有的征象就像给学生上课一样详细的解释了一番。同时，这时候他才拿出了PET/CT的诊断报告，企图再次让我给他做一个证明（我很能理解患者的心态）。作为一个专业的PET/CT诊断医师，我当然不会错过对PET/CT影像资料的阅读

来我们分析理由：

理由1:

虽然说这是一个实性软组织结节，但是病灶在纵隔窗观察，其中只有极少量的实性成分，上面的同层的肺窗和软组织窗，基本上看不到软组织成分，说明这个结节相对的比较“柔和”，我之前发的病例大家可以看到，即便是5mm的实性浸润性腺癌，其纵隔窗都能看到相对较多的实性成分。

理由2

虽然在上面第一张图像，病灶周边可以看到螃蟹或者蜘蛛样的张牙舞爪的爪子，但是连续观察重建影像，病灶依旧不太符合实性恶性肿瘤“圆鼓鼓”的，在没有血管、支气管及叶间胸膜干扰情况下的，恶性肿瘤膨胀性生长，细胞是向四周均匀性克隆生长的，在病灶没有完全阻塞细支气管时候，不会形成明明显的阻塞性肺炎，所以，实性小肺癌大多都是“圆鼓鼓”的。

理由3

在调整窗宽床位以后，我们可以明显看到病灶周围有一些渗出性改变（红色箭头所指），就是我们所说的“晕征”，10mm以内的实性结节，很少出现这个征象的。炎性可以是晕征，较大肿瘤阻塞性以后周边可以出现，较大的肿瘤刺激肺细胞后引起的感染可以出现，晕征的范围比，都不符合恶性。

理由4：

患者比较细致，也去找到了1年前的DICOM数据，一年前该部位的确没有结节，1年内出现的结节，相对恶性的概率也不大，影像学诊断就是在众多纷繁的证据链中，就像破案一样，找出十多个证据，然后逐一排除，短期出现的肺结节恶性的概率也不大，也算一个次要理由。

在我做了这么多详细的分析之后，患者还是依旧非常的惊恐，依旧在做手术前的准备。

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（期间给我说了很多很多专业的知识，应该是咨询非常多的医生，）

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当然，对这种存疑的病灶，手术也是一了百了，有时候手术也是减轻患者心理压力和障碍的一个手段吧！作为一个小医生，我的建议也只能到这里了。记得我和他说得最多的话就是：现在做操之过急！操之过急！

理由5：PET/CT诊断的解释

其实我并不支持这个PET/CT的诊断结果，对于实性结节超过8mm，FDG代谢未见明显增高，判断良性的概率大。我仔细测量了这个病变的SUV值1.3，肺组织本地SUV最大值为0.5。凭我们大量的经验，类似的脱氧葡萄糖摄取还是不支持典型的恶性肿瘤的征象。这个报告如果我们出，再结合薄层CT的征象，应该会考虑为炎性病变可能性大，建议抗炎治疗后短期内复查。

参插一个小科普：

手术前一天晚上阅片过程：

患者进行了消炎治疗，本来打算晚点去复查，医生再次催促去医院手术，我们来看复查后的图片。当我打开复查的结果，我很惊喜；“小了、小了！”，这是我迫不及待说的第一句话。当地医院还是坚持手术，考虑到变化不大。我还是拍了一个视频，建议拿到临床医生那里去看了一下，让做个参考。

具体不再分析了，直接看图↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

病灶明显的较前吸收了，至于小概率的会不会剩下的部分是肿瘤，可能性基本不大，但是医学的发展只能到这一步了。最后的决定还是患者本人，我也查过相关的法律和医疗诊疗规范，最终的治疗方案是临床医生和患者共同参与的。最后简单的讲个道理：病灶明显缩小，即便有风险，也比之前的风险小。最后建议：安心复查。

故事结束了：

小助理昨天晚上也在粉丝群进行了回访，医生暂时接受了随访！最后祝您好运，下次复查希望带给我们好消息。

结束语：

过程曲折了一点，时间花费得多了一点，总算迎来了短暂的彼此的心安理得，作为一个肿瘤影像诊断的医生，我也更喜欢去接受这样的挑战，更喜欢去挑战疑难病例……时间、精力、体力这些花费都不是事，希望能还原肺结节的真谛。

其实在遇到这些疑难问题的时候，我并不是盲目自信的下结论，对于疑难病例，私下里请教很多专家一起看片的，花费了更多的时间。其中谭教授是我请教最多的人，从事肺结节及影像学研究40多年，并且谭教授一直在一线工作，特别喜欢挑战疑难，并且准确率非常高。

在发文之前我也把这个病例反馈给了谭教授，他也给我了一些忠告：

我知道今天的阻拦手术是刀尖上舔血的事，附和别人的一个诊断很简单，要去推翻别人的一个诊断需要的不仅仅是勇气，更多的是实践和过硬的基本功，我会谨遵前辈的教诲，慎言谨行。