多发肺结节，其中一枚为高危肺结节，记录网上问诊的过程。

我其实很少进行网络的咨询，因为之前看过一些患者，很多资料准备不全，很多只有图片或者一张报告，基本上想要精准诊断很难的。这是一位朋友的咨询实录。我也来展示一下肺结节问诊的个人习惯，希望大家给你提提建议。

1.患者病史描述

18年3月初次发现1cm结节，23年3月左肺1.4cm,右肺0.9cm，多个小结节。左臂不能反手梳头，骨科看过医生说是肩周炎。

2.问诊过程：

上图为几段语音的识别

3.问诊详情：

结节1：病灶展示

结论：

1.左肺上叶上舌段磨玻璃结节，大小约1.2cm×0.9cm，CT平均值约-390Hu。病灶境界清晰，可见一引流血管，病灶紧邻胸膜，结合患者自述病灶持续多年，考虑为微浸润-浸润性腺癌，后者可能性大。建议手术治疗。

解释：磨玻璃结节尚无明确的指南，按照目前国内各大医院处理原则，类似结节基本都是需要手术的。另外，18年已经发现，并不能说明这个是良性的，磨玻璃结节就是进展的比较慢，如果有原片可以看看密度有无增加。这个结节位置特别好，局限性楔形切除即可。

结节2

结论：

这个应该是胸膜局限性增厚造成的“假结节”，后续复查一下即可。无任何风险。

结节3

结论：

右肺上叶尖段磨玻璃结节，病灶最大径约6mm，CT平均值约-470Hu，这个结节如果之前片也有，考虑为80%概率是原位癌，炎性10%概率，其他10%，风险性不大。类似的这个结节，需要对比就更能精准。

结节4

右肺上叶前段5mm 纯磨玻璃结节，CT值-600左右，增生-原位早期，可以完全观察，没有之前的比较，复查后再定性，风险不大。

结节5

右肺上叶后段0.6cm×0.3cm，偏实性结节，形态欠规则，密度稍高，考虑纤维灶概率大，需要与既往资料对比或者复查。

结节6-12：

6-12 均为微小结节，均多考虑为纤维增殖病变，类似结节都是微小结节，没有必要去给每一个结节强行去定性质，我们只需要了解其风险性，小于5mm的结节，除非考虑转移瘤或者有明显的证据支持，基本也是需要对比后再定性或者确定处理方案。

综合建议：左肺上叶上舌段结节手术（楔形切除），其余结节观察。

另，

左侧肩周软组织肿胀，需要做个肩关节核磁，了解水肿及肌肉肌腱的情况。和肺结节没有关系。

肝内钙化灶。

纵隔内未见明显异常肿大淋巴结。

语音解释的内容转文字部分：

巫医生，现在孩子在上学，无人照顾，可否7月份在做手术。18年的没有影像资料

1.七月份肯定没问题，这个结节发展了很久了，主要是你这个18年就发现了，不知道18年是个什么情况，这种结节我跟你讲，它确实发展确实很慢，嗯，18年的如果你用手机拍一张胶片，我们可以估一下那个密度，看有没有进展，但是这种结节发展就是特别慢，特别慢，有些可能十年左右都还还会是有这种可能，但是按照目前这种指南啊，各大医院都在做，我全国各地的手术情况都在看，像这种你这个密都到-300多了，基本上一定是要开的，到这个程度了是要手术的，但是你说再过个半年啊，那肯定可以的啊，一定是可以的。

2.就是里面有实性成分了，因为你前面也没有资料，比如说半年前一年前的片子啊，看一下进展的速度是怎么样的，但是你18年有了资料以后，提示大小差不多，到底实变识没实变看不到。但是它的这个密度来说，那这么久了啊，大小没变，一定不是那种进展快的，所以说你像这个你观察半年啊，肯定也没问题，但是这种各种指标来说，已经到了需要手术的时候，另外就是这个位置很好啊，这个位置很好切，损伤不大。

3.你就就就等放假，孩子放暑假了啊，如果做楔切手术，术前你就把一些检查准备好，在医院住院就两三天就完了。

4.很好，我们看一下，因为这个诊断不是问题，这种以磨砂成分为主的，诊断恶性肯定没问题了，到底是微浸润啊，或者到浸润了，从这个密度上说，80%的这种已经是浸润性腺癌了。但是这种他就是发展的慢啊，就是发展的慢，如果能体检中心能翻到，哪怕你拍张照片都行。因为这个结节在左肺上叶舌段，咱们处理的大原则也就是一边一边切，先把左边那个处理了。右边的那个，比如说咱们半年观察复查，再比一下啊，右边的那几个结节，还有剩余的那些结节啊，本来就完全可以观察。

5.

所以说啊，所以说这次就主要是处理处理左边这个。嗯，从各种指南，从各种医院的这种手术这种方式，这种基本上外科看到基本上都要马上就要手术了。当然你说等个半年，完全没问题，完全没问题。即便密度比较高，有实性成分了，也不会怎么发展，但是它有风险了，万一哪天他这个浸润以后累及血管、胸膜，跑到血液里面去，你越等的时间越久，这个风险性越大，另外你也比较年轻，40岁，40岁这个年龄，切除损伤又不大，那手术是最好的办法，知道吧。不考虑其他其他治疗方式，什么消融啊，乱七八糟的处理方式就不考虑了。

最后，如果这位患者去18年体检的地方去拿资料，如果有资料，我们再做一个详细的比对各种参数，那诊断就会更为精准。

（当然，友情提示，我仅仅只是一个看了无数肺结节的影像科医生，最终结论是我个人的经验和建议，仅供参考，最终以临床处理方式）。