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一些肿瘤患者在病情进展过程中，由于各种原因会出现一种常见的并发症, 其以骨骼、内脏的肌肉消耗为特征，导致患者食欲减退甚至厌食、身体不断地消瘦、皮包骨头、乏力、虚弱。这种可怕的现象医学上称为肿瘤恶液质。

进展期恶性肿瘤约60%～80%可出现恶液质，一旦发生恶液质，患者的预后可能极差，如果进展到恶液质难治期，那么患者的预测生存期不超过3个月。之前已详细介绍过恶液质的前期表现与危害，回顾可点击此处《肿瘤患者不可忽视的“头号敌人”——恶液质，前期的这些症状你发现了吗？》

今天我们继续了解关于肿瘤恶液质的早期预防和干预措施，看看各国指南有何建议~

一早期预防和干预恶液质至关重要

肿瘤恶液质的病理生理学机制复杂，由炎症反应、营养物质代谢紊乱、神经激素变化以及治疗过程中的不良反应等多种因素作用导致。恶液质可以在早期发现，并且是可以干预的，而恶液质发展到晚期，则抗肿瘤治疗及营养支持均很难有效果。

《成人患者肿瘤恶液质：ESMO临床实践指南（2021）》（以下简称ESMO指南）[1]建议对所有接受抗肿瘤治疗的患者和预期寿命至少为 3~6 个月的患者进行定期标准化营养风险筛查。《中国肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020版）》(以下简称国内指南)[2]推荐的筛查方法及其内容见表1。

表1恶液质筛查

二有哪些干预措施？

目前用于改善恶液质的干预措施包括药物、营养支持、体育锻炼、心理社会支持或以上干预措施的各种组合。

▍药物干预

据《美国临床肿瘤学会(ASCO)恶液质指南（2020）》（以下简称ASCO指南）[3]以及国内指南[2]，现有研究证据仍然不足以高度支持任何药物可以改善肿瘤恶液质的结局。

ASCO指南[3]仅建议对于食欲减退和（或）体重减轻的患者，临床医生可以尝试短期（数周）提供甲地孕酮（MA）等孕激素制剂和地塞米松或氟羟甲酮等皮质类固醇药物。

孕激素制剂，可使肿瘤患者下丘脑神经肽Ｙ（NPY）水平明显提高，增加食欲及进食量，改善营养指标；糖皮质激素改善食欲的程度与MA相似。然而长期应用糖皮质激素会出现诸多不良反应，甚至还会影响体内蛋白质代谢合成引起肌肉萎缩，从而加重恶病质的进展。因此，欧洲姑息治疗研究合作组制定的恶液质指南[4]中建议，恶液质患者使用糖皮质激素以改善食欲及生活质量时，推荐疗程为不超过2周。

有研究表明，生长激素释放肽可通过刺激食欲、影响脂肪酸代谢等机制实现改善恶病质的作用，代表药物为阿拉莫林（Anamorelin）。

Anamorelin于2021年1月22日由日本药品和医疗器械管理局批准上市，适用于治疗不可切除的晚期或复发性胃癌、结直肠癌、胰腺癌及非小细胞肺癌等恶性肿瘤患者的恶液质，是全球首个被批准的用于治疗肿瘤恶液质的药物。

国内指南[2]提及，扶正口服液、中药八珍汤、调胃醒脾方在一些研究中对肿瘤恶液质显示出了一定的积极作用，但大多研究规模较小，且方剂剂型不尽相同，未来仍需深入研究，并未给出明确推荐。

对于其他药物，如大麻素、雄激素或选择性雄激素受体调节剂以及部分非甾体抗炎药塞来昔布、沙利度胺、L-左旋肉碱等，目前还缺乏充足的证据就以上药物的疗效与安全性得出可靠结论，需要进行更大规模的临床试验。

▍营养支持

营养干预可提高恶液质患者生存质量，甚至延长患者生存期，在难治性恶液质期，营养干预可能无法完全逆转其体质量减轻及代谢异常，还要考虑营养干预带来的风险和负担可能超过其潜在益处，但适当的营养摄入仍可能改善患者生存质量。

ESMO指南及中国指南[1-2]均推荐晚期肿瘤、食欲减退和（或）体质量下降的晚期肿瘤患者向专业营养师（配合临床医师）进行营养咨询。目的是为患者及家属提供实用和安全的营养建议；提供关于摄入高蛋白、高热量、高营养型食物的指导；以及及时调整患者一些不合理的饮食情况。

（1）ESMO指南[1]：建议在安全情况下营养支持首选口服途径，若小肠功能正常，吞咽功能存在障碍的情况下可选择肠内营养；若口服和管饲饮食不能耐受或不能满足需求，则考虑肠外营养。

（2）国内指南[2]：建议针对进展期恶性肿瘤患者，营养治疗应以肠内营养优先，肠外营养为辅，内外结合，内外转换。大部分情况下不推荐单独使用肠外营养，特别是对于难治性恶液质，需考量肠外营养带来的不良反应。

（3）ASCO指南[3]：建议不要对大多数患有晚期肿瘤和恶液质的患者常规使用肠内营养或肠胃外营养。但对某些患者，例如可逆性消化道阻塞的患者，特别是如果预后在其他方面还算是有利的患者，可以进行肠胃外营养的短期试验。

常用的口服营养补充剂有鱼油（ω-3脂肪酸）或二十碳五烯酸（EPA）、维生素、矿物质和其他膳食补充剂等。

（1）ω-3脂肪酸

目前美国肠外肠内营养学会指南[5]推荐ω-3脂肪酸在肿瘤恶液质患者中使用，但在ASCO指南[3]以及国内指南[2]中未被明确推荐。

EPA与甲地孕酮联合治疗癌症患者恶病质也在国内指南[2]中作为共识性建议予以推荐。

（2）维生素、矿物质和其他膳食补充剂

国内指南[2]建议维生素和矿物质的供应量应大致等于膳食营养参考摄入量中的推荐摄入量，在无特殊需要的情况下不鼓励使用高剂量的微量营养素。

▍体育锻炼

（1）ESMO指南[1]：表示在专业指导下，适度的体育锻炼对肿瘤恶病质患者是安全的，建议维持和改善肌肉质量。可对所有恶病质患者每周进行 2-3 次阻力运动以及适度的有氧（耐力）训练，但运动的模式（有氧、阻力、柔韧性）、频率、强度和持续时间应在专业指导下进行，充分考虑患者身体情况。

（2）国内指南[2]：运动联合营养干预或其他干预的模式可能成为治疗恶液质的有效手段，有望成为多学科治疗的重要组成部分。

（3）ASCO指南[3]：针对治疗肿瘤恶液质的其他干预措施（例如运动）尚无更多建议。

三小结

总之，随着对肿瘤恶液质发病机制的深入研究，以及针对性治疗药物的开发和治疗手段的不断更新，肿瘤恶液质患者有望获得更好的治疗，从而改善其生活质量。

恶病质的治疗，需要多学科联合治疗方案的制定和开展。 但最关键在于预防，是患者和家属能够重视营养治疗，关注患者的体重变化，及早预防恶病质，才是治疗的最好办法。

参考文献

[1]Arends J, Strasser F, Gonella S, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100092.

[2]崔久嵬,李薇,许红霞等.肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南(2020版)[J].中国肿瘤临床,2021,48(08):379-385.

[3]Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, Bruera E, Del Fabbro E, Dixon S, Fallon M, Herrstedt J, Lau H, Platek M, Rugo HS, Schnipper HH, Smith TJ, Tan W, Loprinzi CL. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020 Jul 20;38(21):2438-2453.

[4]Luo YX. Interpretation of European guidelines for the clinical treatment of malignant fluid in cancer. Zhong Liu Dai Xie Yu Ying Yang Dian Zi ZaZhi, 2014, 1(1): 33-35. [骆衍新. 欧洲癌症恶液质临床治疗指南解读.肿瘤代谢与营养电子杂志, 2014, 1(1): 33-35.]

[5]王琳.肿瘤恶液质药物治疗进展[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(04):402-406.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2020.04.005.