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一，糖尿病足溃疡的整体评估糖尿病足溃疡的评估应包括：
对溃疡的伤口状态的评估对溃疡的感染状况做评估对溃疡的组织缺血状态（即血管）的评估实际上，目前对糖尿病足溃疡有很多的分级、分类标准。其目的是预估疾病结局，指导治疗措施。
首个经过验证的糖尿病足溃疡分级系统是由美国德州大学圣安东尼分校制定的UT系统。此后还有糖尿病足国际工作小组开发的灌注、溃疡范围、深度、感染和感觉(perfusion, extent, depth, infection, and sensation, PEDIS)、美国血管外科学会提出的伤口/缺血/足感染(Wound/Ischemia/Foot Infection, WIfI)系统。
PEDIS主要是用于临床研究，而临床相对普遍采用的还是WIfI。
原文来自参考1，本图是来自微信公众号CK医学Pro的编译图
WIfI基本涵盖了前文提到的3个方向。但这个评估仍是大方向性的。深入3个大方向里，仍有许多细节值得挖掘。
比如，
溃疡伤口要如何处理？感染的病原体估测与诊疗？导致组织缺血的血管要如何诊疗？糖尿病本身的诊疗？糖尿病溃疡在预防要如何做？本文的后续就围绕着这些主题做讨论。糖尿病本身的诊疗会相对简略。详细讨论在其他文章里。
二，糖尿病足溃疡的糖尿病诊疗治疗好糖尿病本身有两个好处：一方面是控制血糖等利于糖尿病足溃疡的康复；最关键的是，减少糖尿病相关的死亡、并发症。
比如，为什么糖尿病治疗时要控制血压，血脂？因为这对减少糖尿病的心血管死亡有益。
具体要求如下：
在确保不出现低血糖症的前提下，尽量让糖化血红蛋白＜7%；然而，由于很多糖尿病足是高龄患者，实现＜7%则相对容易带来低血糖症，因此需要根据状况调整血糖控制目标。（这里的高龄是指≥65岁）
一般会这样选择目标[2]：
相对健康的高龄病人：健康高龄病人和期望寿命>10年的人群中，糖化血红蛋白（A1C）目标值定为<7.5%(58.5mmol/mol)。对应的空腹和餐前血糖目标为7.8-8.3mmol/L。
有偏重合并症的高龄：有合并症的虚弱高龄患者和期望寿命<10年的患者，血糖目标值应稍高，即A1C≤8%，对应的空腹和餐前血糖介于8.9-9.4mmol/L。
健康状况很差的高龄(如有重度合并症和/或认知障碍及失能)：这些患者的个性化血糖目标值可能更高，例如A1C<8.5%，A1C=8.5%相当于估计平均血糖11.1mmol/L。
除血糖外，还需要控制血压、血脂、尿蛋白量；一定尽量实现达标治疗。而糖尿病的血压、血脂、尿蛋白量达标见其他文章。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2)抑制剂是糖尿病治疗的重要药物。尤其是对心衰、糖尿病肾病患者而言。然而，该药物在最初被认为会增加截肢风险[3]。所以，早期不主张在糖尿病病足溃疡患者使用。但近期研究对该类药物的截肢风险增加提出质疑[4、5]。
笔者综合各方面证据，建议在避免显著脱水的前提下，糖尿病足溃疡患者可以使用SGLT2抑制剂治疗。尤其是有心衰、糖尿病肾病时。当然，应该充分告知患者，征得患者同意。
三，糖尿病足溃疡的伤口处理概述糖尿病足溃疡的伤口治疗要点有：
足科医生、感染科专家和血管外科医生等参与的多学科团队合作，可改善结果。对坏死组织清创术减轻受累区域的负重压力对于某些患者，可采用先进的伤口治疗方法来加速愈合将糖化血红蛋白（A1c）控制在＜8%；使用适当的抗生素治疗感染对组织缺血病人做好血运重建多学科合作非常有益。因为糖尿病足溃疡治疗时涉及多学科内容。经验丰富的多学科团队对病人是有益的，同时必须做好对病人的健康宣教，出院后诊疗计划等。已有多个研究证实多学科合作改善病人预后的研究[6、7]。
及早清除坏死组织对溃疡愈合很重要。过消除无活力的创面床和伤口边缘组织，包括外围多余的结痂组织和无活力的真皮组织，以及异物和细菌成分，实现愈合。尽管指南建议定期清创，定义为每周或每隔一周一次，但缺乏高质量随机对照临床试验[8、9]。
倾向使用手术刀或手术剪清除坏死组织的“锐性清创 ”，而不是酶解清创、自溶性清创、生物清创（比如蛆虫疗法）[8、9]。
在“锐性清创 ”前，建议通过冲洗来减少细菌并去除松散的组织[10]，通常使用温热的等张(生理)盐水冲洗，不建议加稀释碘剂或其他消毒液，因为这些添加物的抗细菌作用微弱，有些还可能阻碍伤口愈合[11-13]。
清创后应保持溃疡创面清洁、湿润，但液体不应过多。保持创面湿润非常重要，创面湿润有利于组织愈合[14、15]；而传统提倡的干燥创面其实不利于创面修复[14、15]。
有稍大的软组织缺损的伤口需要伤口填充，其目的是减少生理性死腔、吸收渗出物/血清肿以及降低感染风险[9]。
一般来说，多层、较厚的敷料提供最好的保护[9]；具体选择材料时，对于几乎不产生渗出性引流的伤口，优选水凝胶；而对于大量引流的伤口，则推荐使用藻酸盐或水纤维[1]。
对于较深大的创面，或者持续超30天未改善（或30天内未观察到改善倾向）的小创面，建议使用伤口负压治疗(negative pressure wound therapy, NPWT)[1、9]。
NPWT又称真空辅助伤口闭合，是指一种持续或间断施加负压的伤口敷料系统，可在创面形成正压。NPWT已成为处理许多急、慢性伤口的标准疗法[9]。
四，伤口负压治疗（NPWT）的细节市售NPWT系统包括：负压辅助闭合(vacuum-assisted closure, VAC)治疗装置和Chariker-Jeter伤口密封套件。而VAC治疗是随机试验中研究最广泛的系统[16]：
1，NPWT系统简介
NPWT系统由一个开孔聚氨酯醚泡沫海绵、半封闭贴膜、液体收集系统和吸引泵构成。需按以下步骤放置装置：
●先将泡沫海绵修剪成适合开放伤口的大小，然后放在伤口内，注意泡沫不要超出伤口边缘。
●然后盖上贴膜，固定泡沫。贴膜剪孔后，盖上带有吸引管的吸盘(可能使用多个)；吸引管连接至废弃物收集罐。
●便携式泵连接吸引管。这种泵可以施加50-175mmHg负压持续或间歇吸引，使泡沫体积减少达80%。由于聚氨酯醚多孔，整个海绵可以均匀传导负压，从而在创面形成正压，并且还提供了通路，使液体由创面转移至收集系统。
NPWT系统的示意图，来自Uptodate临床顾问
若伤口内有易损伤结构，应采用中间层保护后再放置泡沫。中间层应能在组织上轻易滑动，其材料包括网片(如Vicryl)或凡士林纱布，也可使用致密泡沫，如白泡沫。
2，NPWT的敷料更换
通常视临床情况，每48-120小时(2-5日)更换1次敷料和吸引管。此时需关闭设备，移除半封闭敷料，小心取出海绵，若粘连下面的肉芽组织，可用生理盐水浸湿，几分钟后再取出。取海绵时若疼痛剧烈，也可先用外用利多卡因(不加肾上腺素)浸湿海绵，再直接取出或通过吸引管吸出。若更换敷料前先给予镇痛药，止痛效果更好。
NPWT治疗的伤口可能会出现臭味，此时可能怀疑感染；但此时的细菌计数一般都保持低水平。更换敷料时进行水疗，或者放置含有银离子的中间层 ，有助于减少污染、减轻异味，还可能加快愈合。还可以暂停NPWT 1-2日。
3，疼痛管理
大多数患者在敷料更换间期未诉NPWT引起显著疼痛。但以下情况最常引起疼痛：NPWT用于环绕肢体的伤口或高强度间歇应用，或者NPWT造成过度牵拉。压力可能需要调节，即较小的负压在伤口产生的力度也较小。应酌情给予适当的止痛药，如对乙酰氨基酚+可待因。
4，患者培训和咨询
应指导患者正确使用装置，以便在家中能轻松操作。应由受过培训的医生在适宜的治疗环境中频繁监测患者。系统漏气或阻塞是最常见的问题，而出血则可能是最严重的并发症。应告知患者的事项包括：装置相关潜在并发症；发现出血立即就诊的必要性。
五，伤口负压治疗的优缺点负压系统的半渗透性敷料可以保持一个稳定的温暖湿润环境，从而更有益于伤口愈合。密闭系统在伤口与吸引收集罐之间形成压力梯度，可促进液体引流，即先从创面、再从组织间隙引流，从而减轻伤口水肿。
为保持创面湿润而利于创面修复，就必须使用湿性敷料。而保持湿性敷料的湿润性，可能需要高频更换敷料-----如果敷料更换间期过长，纱布就可能粘在伤口上，导致疼痛，而取下纱布可能会将本要保留的肉芽组织连同失活组织一同清除。许多的伤口护理相关疼痛都发生在敷料更换期间。
而NPWT敷料更换并不频繁(如2-5日1次)，并可提前处理预期疼痛。(参见上文)
相比其他形式的伤口敷料，NPWT易于修剪，并能保持原位。能相对轻松地处理几乎所有形状的伤口，包括环绕肢体的伤口(即脱套伤)和靠近骨科固定架的伤口。
相对其他处理方式，NPWT有利于糖尿病足溃疡的伤口愈合。比如，一项多中心试验纳入162例足部部分截肢术后的糖尿病患者并随访16周：NPWT组的创面愈合率显著高于对照组(56% vs 39%)，完全愈合的速度也更快(42日 vs 84日) [17]。
一篇系统评价纳入的5项试验显示，NPWT相比敷料显著提高了足溃疡愈合率(RR 1.40，95%CI 1.14-1.72)[18]。其中3项试验显示NPWT降低了截肢风险(RR 0.33，95%CI 0.15-0.70)。该法对溃疡复发无影响。
总之，与传统换药相比，NPWT可缩短糖尿病足溃疡和糖尿病足手术伤口的愈合时间；并可缩短住院时间、降低并发症发生率及治疗费用[19-21]。
NPWT已经成为糖尿病足溃疡的标准治疗。但仍需注意如下细节：
NPWT不应直接用于暴露的重要结构(器官、血管或血管移植物)或恶性组织。伤口灌注必须充足，因为NPWT的作用机制可能导致或加剧组织缺血。实施NPWT之前，应行失活组织清创，通常还应控制感染，但灌洗疗法使NPWT得以用于感染患者或用于促进感染的外科治疗。
因此糖尿病足溃疡病人应做好组织缺血的评估和处理。
其他相对禁忌证包括皮肤或组织易损以及粘合剂过敏。
六，创面的标准处理程序外用血小板衍生生长因子凝胶制剂是相对肯定的促进伤口愈合的敷料；该类药物已经被FDA批准使用[22]。但是，该类药物的疗效相对有限，比如未能发现降低截肢率[23]；而且，似乎还增加癌症死亡风险[23] ；因此不建议常规使用该类药物治疗。
一项多国、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，以评估周期性的伤口局部输氧疗法治疗慢性糖尿病足溃疡的疗效，其结果是：在 12 周内治愈 糖尿病足溃疡的可能性是 >4.5 倍，P = 0.004。入组后 12 个月，56% 的活动性溃疡闭合，而假手术溃疡闭合率为 27% （P = 0.013）[24]。
伤口局部输氧疗法在多个研究里展现了良好疗效[25、26]；但目前仍缺乏决定性的高质量研究支持它能降低截肢率[26]；考虑到该疗法的整体安全性高，费用相对低廉，因此不反对该疗法的使用[26]。
其他治疗措施，比如高压氧疗、冲击波治疗、低能量光疗等未有高质量证据支持其疗效。因此，目前的糖尿病足溃疡的伤口标准治疗是：
美国糖尿病协会最近建议在对标准清创术、伤口护理和去负载无反应的伤口中，应考虑使用负压伤口治疗和局部输氧治疗[27]；糖尿病足国际工作组在术后伤口中仅建议使用负压伤口治疗[28]七，糖尿病足溃疡的去负载治疗减轻足部的重复机械应力，包括减轻溃疡的负重，是治疗的一个重要方面，它通过将力分散到更大的单位区域来减轻伤口的压力，从而提供愈合环境[29]。
减轻足底溃疡的压力负荷的最有效治疗方法是使用膝盖高的不可拆卸装置：全接触石膏，或者是无法移除的膝盖高助行器[30]。这已成为糖尿病足溃疡的标准治疗程序之一[27、28、30]。
当患者使用可拆卸装置不理想且足部溃疡在使用不可拆卸的减压装置后仍未愈合时，帮助减轻负压的手术重建可能会有所帮助[30]。
对于小脚趾顶点的溃疡，屈肌腱截开术已成为一线治疗方法，基于最近一项对 16 名足底远端糖尿病足溃疡患者的单中心随机临床试验（肌腱切开术组 100% 愈合，未接受肌腱切开术组为 37.5%;P = .03）[31]。 跟腱延长术可降低足底前足溃疡溃疡的溃疡复发风险 （RR， 3.4;95% CI， 1.4–8.2）[30、32]。
膝助行器适用于所有因下肢问题而需要避免负重的患者，膝助行器在糖尿病溃疡的治疗中越来越常用于足部减荷。但目前还没有试验评估膝助行器促进糖尿病足溃疡愈合的效果。
膝助行器，来自uptodate临床顾问；
八，创面覆盖使用自体皮肤移植或皮肤替代物可改善溃疡愈合。这方面需要寻求烧伤整形医生的帮助。因为他们在创面床准备、植皮手术等方面有良好的专业素养。具体的操作不是本篇主题，所以不赘述。
一篇系统评价汇总了17项使用自体皮肤移植和皮肤替代物治疗糖尿病足溃疡的试验[33]：
相比标准治疗显著提高了完全闭合率(RR 1.55，95%CI 1.30-1.85)。皮片和皮肤替代物也确定降低了截肢风险；但截肢绝对危险度的降幅较低。总体来说，创面覆盖方面应优先考虑自体皮肤移植或皮肤替代物。
（后续讨论糖尿病足溃疡的抗微生物治疗、血运重建治疗）
参考文献：
1，David G Armstrong , Tze-Woei Tan , Andrew J M Boulton , Sicco A Bus . Diabetic Foot Ulcers：A Review . JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62–75. doi: 10.1001/jama.2023.10578
2，American Geriatrics Society Expert Panel on Care of Older Adults with Diabetes Mellitus, Moreno G, Mangione CM, et al. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Soc 2013; 61:2020.
3，Khouri C, Cracowski JL, Roustit M. SGLT-2 inhibitors and the risk of lower-limb amputation: Is this a effect? Diabetes Obes Metab 2018; 20:1531.
4，Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380:2295.
5，Inzucchi SE, Iliev H, Pfarr E, Zinman B. Empagliflozin and Assessment of Lower-Limb Amputations in the EMPA-REG OUTCOME Trial. Diabetes Care 2018; 41:e4.
6，Musuuza J, Sutherland BL, Kurter S, et al. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2020; 71:1433.
7，Blanchette V, Brousseau-Foley M, Cloutier L. Effect of contact with podiatry in a team approach context on diabetic foot ulcer and lower extremity amputation: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2020; 13:15.
8，Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. Published online May 25, 2023. doi: 10.1002/dmrr.3644 ,
9，Eriksson E, Liu PY, Schultz GS, et al. Chronic wounds: treatment consensus. Wound Repair Regen. 2022;30(2):156–171. doi: 10.1111/wrr.12994
10，Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, El-Musa KA. Management of acute and chronic open wounds: the importance of moist environment in optimal wound healing. Curr Pharm Biotechnol 2002; 3:179.
11，Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999; 34:356.
12，Moscati RM, Reardon RF, Lerner EB, Mayrose J. Wound irrigation with tap water. Acad Emerg Med 1998; 5:1076.
13，Loeb T, Loubert G, Templier F, Pasteyer J. [Iatrogenic gas embolism following surgical lavage of a wound with hydrogen peroxide]. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19:108.
14，Svensjö T, Pomahac B, Yao F, et al. Accelerated healing of full-thickness skin wounds in a wet environment. Plast Reconstr Surg 2000; 106:602.
15，Vogt PM, Andree C, Breuing K, et al. Dry, moist, and wet skin wound repair. Ann Plast Surg 1995; 34:493.
16，Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, et al. Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device: a review. Am J Clin Dermatol 2005; 6:185.
17，Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:1704.
18，Liu Z, Dumville JC, Hinchliffe RJ, et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD010318.
19，Philbeck TE, Schroeder WJ, Whittington KT . Vacuum-assisted closure therapy for diabetic foot ulcers: clinical and cost analysis. Home Health Consultant 2001; 8:1.
20，Armstrong DG, Lavery LA, Abu-Rumman P, et al. Outcomes of subatmospheric pressure dressing therapy on wounds of the diabetic foot. Ostomy Wound Manage 2002; 48:64.
21，Andros G, Armstrong DG, Attinger CE, et al. Consensus statement on negative pressure wound therapy (V.A.C. Therapy) for the management of diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage 2006; Suppl:1.
22，Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebo-controlled double-blind study. Diabetes Care 1998; 21:822.
23，Martí-Carvajal AJ, Gluud C, Nicola S, et al. Growth factors for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD008548.
24，Frykberg RG, Franks PJ, Edmonds M, et al. A Multinational, Multicenter, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Cyclical Topical Wound Oxygen (TWO2) Therapy in the Treatment of Chronic Diabetic Foot Ulcers: The TWO2 Study. Diabetes Care 2020; 43:616.
25，Niederauer MQ, Michalek JE, Liu Q, et al. Continuous diffusion of oxygen improves diabetic foot ulcer healing when compared with a placebo control: a randomised, double-blind, multicentre study. J Wound Care 2018; 27:S30.
26，Connaghan F, Avsar P, Patton D, et al. Impact of topical oxygen therapy on diabetic foot ulcer healing rates: a systematic review. J Wound Care 2021; 30:823.
27，ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. ; American Diabetes Association. tinopathy, neuropathy, and foot care: standards of care in diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(suppl 1): S203–S215. doi: 10.2337/dc23-S012
28，Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. Published online May 25, 2023. doi: 10.1002/dmrr.3644
29，Bus SA. The role of pressure offloading on diabetic foot ulcer healing and prevention of recurrence. Plast Reconstr Surg. 2016;138(3)(suppl): 179S–187S. doi: 10.1097/PRS.0000000000002686,
30，Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes—IWGDF 2023 update. Diabetes Metab Res Rev. Published online May 25, 2023. doi: 10.1002/dmrr.3647
31，Andersen JA, Rasmussen A, Engberg S, et al. Flexor tendon tenotomy treatment of the diabetic foot: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2022;45(11):2492–2500. doi: 10.2337/dc22-0085
32，Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta analysis. Diabetes Metab Res Rev. Published June 8, 2023. doi: 10.1002/dmrr.3650
33，Santema TB, Poyck PP, Ubbink DT. Skin grafting and tissue replacement for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD011255.
