多家民营医疗机构自愿解除医保定点协议，勇气可嘉还是另有隐情？
连续多家医院主动退出医保
7月29日，一则“太康县某医院自愿申请解除医保定点机构”的通知公示函在网络风传，引起了医疗健康从业者的广泛关注，并掀起了对民营医疗机构医保与自费、医保和商保的争论。
引起一片哗然的太康某医院在工商部门登记成立时间为2018年，服务范围包括基础的中西医内科、外科、儿科、骨科、烧伤科、皮肤科等，据当地官方媒体周口日报此前报道，该医院院长也是当地的创业先锋和人大代表，在卫生扶贫上颇有建树，包括送医下村、开展免费健康体检，免挂号费，免住院起付线，提高住院报销比例等措施。但有当地居民在网络留言反馈，该院位于乡镇地区，因为目前基本处于停业状态，故而取消了医保。今年4月，2024国家医保飞检第一站落地河南省郑州市、周口市，7月5日太康县医疗保障局在官微发布了一则《行政提示函》，提到医保飞检通报的郑州某医院、周口市某医院两家医院合计骗保179万，提出了医保问题八大警示，要求辖区内的机构在医保使用上开展自纠自查。此外医保基金的运行情况也是定点医疗机构格外关心的，太康县2024年政府工作报告显示，当地村卫生室村级医保结算实现全覆盖，根据统计年报显示，太康县所在的周口市居民参保人数占总医保参保比例的94%，周口居民医保参保人数从2022年的992万人下降到2023年的966万人，医保参保人数出现下滑。而近年周口市、太康县的医保收支明细和结余金额情况并没有找到公开数据。同样在各地大力推行“县域医共体”政策所趋之下，医保基金打包给牵头医院的关键改革仍然处于探索阶段，作为县域民营医疗机构在医保分配空间和话语权上也同样也处于未知状态。
退出医保并非个例民营医疗转型开发自费
统计发现，当前民营医院退出医保并非个例，包括北京、山东、四川等地的医保部分也会定期发布取消医保定点机构的公示名单。
在辽宁省大连市公布的2024年上半年退出医保的目录内，包括了116家医疗机构和142家药店。退出医保的医疗机构中40%为口腔诊所、27%为西医内科诊所，23%为中医诊所，其余为几家眼科诊所和民营医院。而统计分析退保的原因大概有几类：一部分是因为经营困难、破产、停业整顿等难以运营主动申请停保解保，一部分是因为诊疗项目违规使用或侵占医保资金被惩戒式解除，另外还有少数是在经营正常下因战略发展和服务定位问题选择主动退出医保。
大连市公布2024年上半年解除医保服务协议医药机构名单
在一线城市中，除了北京每月会定期公布医保解绑机构名单，深圳市在2023年推行门诊统筹以来，也有一大批医疗机构选择退出统筹支付，保留个账支付，退出门诊统筹政策的机构多以中医、口腔门诊为主。
北京市定期公布定点医药机构绑定、解绑情况
综合业内多家医疗机构经营者的访谈和公开意见，民营医疗机构选择退出医保主要考虑有以下原因：
首先是医保政策近年来的剧烈变化和调整，给过往粗放式发展的民营医院造成了打击。在2018年医保局成立之前，不仅是中小型民营医院常常有套保骗保的行为，不少公立医院在处方诊疗等医保使用问题上也频频违规。而在“三明医改”模式大力推向全国的今天，政府办医主导、医保主导医改的趋向越发明显，DRG/DIP改革之下，对病种分值、点数分组计算、医保总额控制也越发精细化，许多民营医院主打妇科、男科、皮肤、整形、康复等专科，在医疗质量和手术类型上很难拿到较高的分值，部分民营医院在医保新政实施下，又因为编码分组混乱、治疗标准弱效率差等原因导致科室亏损比盈利更多，再加上部分地区本身医保基金收支压力较大，医保结算周期较长、给民营医院运营带来诸多不稳定性和压力。
第二是越发严格和高频次的卫生+医保监管。医保监管上从此前年度1~2次的抽查到常态化飞检、多省大型医院巡查、打击欺诈骗保专项整治行动、规范民营医院专项行动专题检查、不正之风医药反腐……名目众多的卫生监督行动频次也在增加，小检、大检、投诉检的数量增加，处罚力度也在加强，合规成本和其他意想不到的企业经营风险同样增加。
第三，部分地区医保经办和地方执法人员的专业素养不足，对政策和监管细则过度解读，容易产生误判。在许多三四线城市和县级地区，医保经办和卫生执法人员对医保新规的目录明细、结算规则、诊疗方案等了解深度不足，对医保违规行为的判断也常常缺乏统一标准，误判行为不仅是对医疗机构经营成本的损失，也往往造成机构的社会口碑和声誉的崩坏的连锁反应。
第四，一些药品和创新项目技术并未纳入医保，限制了部分医疗机构在进行方案组合如跨部门协作、MDT诊疗组合上的大胆尝试。还有一些企业担心医保系统数据、门诊信息化管理系统的数据安全问题，对是否接入医保系统并不感冒。医保保障制度作为一项保障医疗公益性和普惠性、可及性的基本国策，这意味着医保基金仍然是国人的主流医疗支付方式，大多数新开设的民营医疗机构和大体量的民营医院仍然需要积极融入医保，进而获取来自官方信用背书和普病门诊、住院患者的天然流量。在过去宽松的医保环境下，医保发挥了一定的杠杆作用，在如今，在医保对病组和项目全面控费之下，更多的患者流量可能带来的是科室亏损、医院亏损、医务人员绩效下降，倒逼医院和科室进一步精细化管理、按照标准规范诊断。至于民营医疗心心念念的商保虽然是发展趋势，但企业员工商业保险的土壤和大众商保基因一直不够健全，目前大多可交付机构也局限在一二线城市。国内有少部分由中小规模高端医疗、中外合资医疗、险企医疗创办的全科综合门诊、儿科门诊、中医门诊、妇产医院、口腔医院、康复专科医院等开通了国际商保和国内商保的门诊/住院/部分健康理疗项目支付，但客群受众也以拥有稳定商保权益的企业高管、外籍人士、中高端消费力客群为主。尽管整体层面仍然难以脱离医保，但许多民营医疗机构已经开始思考如何摆脱对医保资质的依赖，医疗创业者也越发觉醒，开始尝试自建自费型诊所/门诊部、自主开发自费项目组合、转型消费医疗、打造差异特色专科、优势专病和小病种的诊疗解决方案，方向虽然明晰，但转型突围探索的道路仍充满了艰辛和挑战。
来源：诊锁界综合
